Free F262-024-999 claim suppression complaint form Spanish QUEJA POR SUPRIMIR UN RECLAMO - Washington

Department of Labor and Industries Investigations PO Box 44277 Olympia WA 98504-4277

QUEJA POR SUPRIMIR UN RECLAMO
Case No. Dept use only

Información del trabajador
Cualquiera de las partes puede ayudar al trabajador a completar este formulario y a presentar una queja. Nombre completo del trabajador Fecha Dirección actual Ciudad ¿Se lesionó? Sí No Fecha en que ocurrió la presunta supresión del reclamo ¿Está todavía bajo cuidado médico? Nombre del proveedor médico Estado Código postal No. de teléfono del trabajador ¿Perdió trabajo? Sí No Estoy sin trabajar todavía

No. del reclamo de la lesión. (si se aplica)

Fecha de la lesión (si se aplica)

¿Ha terminado su empleo? Sí No

¿Ha regresado a trabajar?

Sí

No

Tiempo completo

Trabajo liviano

Sí

No

Información del abogado
Si tiene un abogado o si es usted un abogado presentando esta queja por favor complete esta sección. ¿Tiene un abogado? Nombre del abogado Número de teléfono del abogado Sí No Dirección del abogado

Información del empleador
Empleador Fecha de contratación Nombre de la empresa (si es diferente) Dirección No. de teléfono Nombre del supervisor Tipo de empresa Título de su empleo Ciudad Estado Código postal Departamento en que trabajaba

¿Qué dijo su empleador o qué hizo para evitar que presentara un reclamo de compensación al trabajador?

F262-024-999 claim suppression complaint

02-2008

¿Qué dijo su empleador o que hizo para evitar que presentara un reclamo de compensación al trabajador? (Continuación)

¿Hubo testigos cuando el empleador tomó la acción? Si su respuesta es sí, por favor proporcione sus nombres y cómo nos podemos comunicar con ellos.

¿Ha presentado su queja con otra agencia? Sí No

Si su respuesta es sí, ¿Con cuál agencia se ha comunicado?

Certifico que la información que proporcioné en este formulario es la verdad, a mi leal saber y entender.
Nombre en letra imprenta de la persona que está completando este formulario Fecha Firma de la persona que está completando este formulario

Envíe el formulario completo a:

Department of Labor and Industries Investigations Program PO Box 44277 Olympia WA 98504-4277

Sus derechos son: RCW 51.28.010 Supresión de los reclamos de compensación al trabajador
Ningún empleador debe involucrarse en una supresión de reclamo haciendo que los empleados no reporten lesiones; haciendo que los empleados traten las lesiones en el lugar de trabajo como lesiones ocurridas fuera del trabajo; o actuando de otra manera para suprimir los reclamos legítimos de seguro industrial. La supresión de reclamos no incluye la seguridad de buena fe en el lugar de trabajo y los programas de prevención o las estipulaciones del empleador de primeros auxilios en el lugar de trabajo como lo define el Departamento de Labor e Industrias.. Si el director determina que un empleador está involucrado en la supresión de un reclamo y como resultado el trabajador no ha presentado un reclamo para beneficios de seguro industrial como lo indica la ley, entonces el director podrá a su sola discreción eliminar el límite de tiempo para presentar un reclamo como lo estipula la ley RCW 51.28.050 si la queja o la alegación de la supresión del reclamo se recibe dentro de dos años del accidente o de la exposición del trabajador. Para que el director ejecute esta discreción el reclamo debe presentarse con el departamento dentro de noventa días a partir de la fecha en que la determinación de la supresión del reclamo haya sido emitida. RCW 51.28.050: Ninguna aplicación o reclamo será válido a menos que se haya presentado dentro de un año después del día en que ocurrió la lesión o los derechos de los dependientes o beneficiarios se hayan acumulado excepto como lo estipulan las leyes RCW 51.28.055 y 51.28.025(5).

F262-024-999 claim suppression complaint

02-2008