Free BadgerCare Premium Information (Spanish), HCF 10139S - Wisconsin


File Size: 461.3 kB
Pages: 1
Date: October 20, 2008
File Format: PDF
State: Wisconsin
Category: Health Care
Author: dhcaa-bem
Word Count: 589 Words, 3,252 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://dhs.wisconsin.gov/forms/F1/F10139S.pdf

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WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-10139S (07/08)

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INFORMACIÓN DE PAGO DE BADGERCARE PLUS
Para inscribirse en BadgerCare Plus debe pagar una prima de seguro mensual. El monto de la prima de seguro se basa en el tamaño y los ingresos de su familia. Sus prestaciones no empezarán hasta haber pagado la prima de seguro inicial indicada abajo. En algunos casos, posiblemente se le requerirá pagar dos primas de seguros mensuales para que sus prestaciones comiencen. Se debe pagar la(s) prima(s) de seguro inicial(es) indicada(s) abajo a la agencia tribal o local del condado en la dirección que se describe abajo. Se debe pagar con cheque o giro monetario a la orden de "BadgerCare Plus". No se acepta efectivo. Debe pagar el total de la prima de seguro; no se aceptarán pagos parciales. Es posible que el monto de sus primas de seguro aumente o disminuya de acuerdo con los cambios en sus ingresos o en el tamaño de su familia. Después de que su prima de seguro inicial haya sido pagada, el Departamento de Salud y Servicios Familiares de Wisconsin (Wisconsin Department of Health Services ­ DHS) le enviará notificaciones acerca de su prima de seguro mensual. Debe enviar el pago de estas primas de seguro al DHS a la dirección descrita en la notificación de a prima lde seguro. No mande estos futuros pagos a su agencia local. Los pagos se vencen el 10 de cada mes para el mes en curso. Si su pago se recibe tarde, usted recibirá una notificación por la que se le comunica que su inscripción a BadgerCare Plus terminará. Si DHS recibe su pago para finales del mes, su cobertura continuará. Si DHS recibe su pago después del primero del siguiente mes, usted necesitará pagar dos primas de seguro. Por ejemplo: Si el pago de su prima de seguro de mayo no se recibió sino hasta el 2 de junio, usted necesitará pagar las primas de seguro de los meses de mayo y junio para continuar su cobertura. Si no se recibe su pago en el mes siguiente, algunos o todos los miembros de su familia estarán sujetos a un periodo de reinscripción restrictiva. Una reinscripción restrictiva significa que usted no podrá participar en el programa de BadgerCare Plus por seis meses. Si usted desea reinscribirse en BadgerCare Plus después del periodo de reinscripción restrictiva, se le requerirá el pago de todas las primas de seguro atrasadas a la hora de la reinscripción. Puede reinscribirse si sus ingresos familiares disminuyen hasta un nivel en el que no tendría que pagar una prima de seguro. La siguiente información aplica únicamente para el pago de su(s) prima(s) de seguro inicial(es), la(s) cual(es) deberá(n) ser pagada(s) en su agencia local. Usted deberá pagar los totales descritos abajo para recibir prestaciones.

Prima de seguro mensual del mes 1 $ Prima de seguro mensual del mes 2 $ Total a pagar $ Desprenda por la línea punteada y envíe la parte de abajo con su pago.

Fecha de vencimiento de pago

(Dirección de la agencia del condado)

El cheque o giro monetario debe hacerse a la orden de BadgerCare Plus. No envíe efectivo. Debe pagar el monto total por vencer.

Nombre del caso Fecha de vencimiento

Número del caso Cantidad a pagar $

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