Free Complaint Report, Spanish - Wisconsin


File Size: 17.6 kB
Pages: 1
Date: February 10, 2009
File Format: PDF
State: Wisconsin
Category: Health Care
Author: DHS
Word Count: 291 Words, 1,833 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://dhs.wisconsin.gov/forms1/f2/f20009s.pdf

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Preview Complaint Report, Spanish
DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Long Term Care Division of Mental Health and Substance Abuse Services F-20009S (07/2008)

STATE OF WISCONSIN WSS § 51.61 45 CFR § 164

REPORTE DE QUEJA
COMPLAINT REPORT
Este formulario es voluntario. A discreción del personal de los Derechos del Cliente (Client Rights Staff) o Oficial de Privacidad de HIPAA (Privacy Officer de HIPAA), una queja puede ser presentada oralmente. Esta información es usada para investigacion y resolución de esta queja solamente. Si usted tiene preguntas en referencia a este formulario o si le gustaría ayuda para completarlo, comuníquese con la facilidad del Client Rights staff o HIPAA Privacy Officer. Nombre ­ Paciente/Cliente (Apellido, Nombre, Segundo Nombre ­ Persona que presenta la queja (si no es Nombre) paciente/cliente) (Apellido, Nombre, Segundo Nombre) Dirección Dirección

Número(s) de Teléfono(s) Facilidad / Unidad Esta queja declara la violación del: artículo o

Número(s) de Teléfono(s)

de los derechos del paciente en Chapter 51 WSS.
(Dé el Número, si se sabe)

del Health Insurance Portability y Accountability Act (HIPAA ­ 45 CFR § 164), en referencia al uso y la divulgacion de la información de salud bajo protección del paciente (frecuentemente referida en inglés como "PHI"). DESCRIBA SU QUEJA Explique todos los hechos, incluyendo la hora, sitio del incidente, nombres de otros involucrados, testigo(s), si hay algunos.

REMEDIO DESEADO (No aplica para quejas del HIPAA )

Tambíen he sometido esta queja a la agencia siguiente: Si este problema se relaciona con o involucra una posible violación de HIPAA, el Privacy Officer de la facilidad debe ser notificado FIRMA: Fecha ­ Sometido:
(Persona que completa el Reporte)

Fecha ­ Recibido: DISTRIBUTION Original - Facility Client Rights Copy - Client