Free None - Wisconsin

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Heath Care Access and Accountability F-16004S (07/08)

EBT

DESIGNACION DE COMPRADOR AUTORIZADO / PAGADOR ALTERNO PARA BENEFICIOS DE FOODSHARE
Los números de Social Security y la información de identificación personal serán utilizados sólo para la administración directa de FoodShare Wisconsin. Usted puede elegir un Comprador Autorizado para que le ayude a utilizar sus beneficios de FoodShare. Además de usted recibir una tarjeta, el comprador autorizado recibirá una tarjeta QUEST con el nombre de él/ella, y tendrá acceso a su cuenta de FoodShare para comprar alimentos para su hogar. o Usted puede elegir un Pagador Alterno para utilizar los beneficios de FoodShare en su nombre. El pagador alterno recibirá una tarjeta QUEST con el nombre de él/ella. Usted no recibirá una tarjeta QUEST. o Usted puede cancelar en cualquier momento el acceso a la cuenta de su tarjeta QUEST la cual haya otorgado a otros. Para cancelar el acceso a su cuenta, comuníquese con su trabajador/a o llame al Servicio al Cliente de QUEST al 1-877-415-5164. Nombre de Caso Número de Caso Nombre del Trabajador/a

Al marcar la(s) casilla(s) abajo, certifico que: Quiero que sea designado como mi Comprador Autorizado para acceder a mi cuenta de FoodShare para comprar mis alimentos. Entiendo que se nos emitirá una tarjeta a ambos. Mi tarjeta QUEST para el comprador autorizado debe ser enviada al:

Calle Quiero que

Ciudad

Estado sea removido como Comprador Autorizado de mi caso.

Código Postal

Quiero que sea designado como mi Pagador Alterno para acceder a mi cuenta de FoodShare para comprar mis alimentos. Entiendo que sólo a mi Pagador Alterno se le emitirá una tarjeta. Mi tarjeta QUEST para mi pagador alterno debe ser enviada al:

Calle Quiero que Entiendo que:

Ciudad

Estado sea removido como el Pagador Alterno de mi caso.

Código Postal

Cualquier transacción en mi cuenta de FoodShare hecha por mí, un Comprador Autorizado, Pagador Alterno o cualquier otra persona a quien yo voluntariamente dé mi tarjeta QUEST y número de PIN se considerará autorizada y no se reemplazarán los beneficios. Se necesita un testigo para su firma. Si firma con una X, se requieren dos testigos. Firma ­ Portador Primario de la tarjeta u otro Pagador Fecha de la Firma

Firma ­ Testigo 1 (Requerida)

Fecha de la Firma

Firma ­ Testigo 2 (Requerida si firmada con una X.)

Fecha de la Firma

NOTE: Usted tiene el derecho de tener a otra persona representándole y actuando en su nombre para completar la solicitud / proceso de revisión. Esta persona actuará como su "representante autorizado". Si usted desea autorizar a alguien para que actúe en su nombre, complete el formulario "Medicaid/BadgerCare Plus/FoodShare Authorization of Participant's Representative" (HCF 10126S). Para obtener este formulario, comuníquese con su trabajador/a o visite a dhfs.wisconsin.gov/forms/DHCF/HCF10126S.pdf. Sólo para el Uso del Trabajador del Caso (For Case Worker Use Only) Nuevo Comprador Autorizado Nuevo Pagador Alterno Remueva Comprador Autorizado Fecha de la Firma Remueva Pagador Alterno Firma ­ Trabajador/a de Apoyo Económico (ES Worker)

DISTRIBUTION:

Case File ­ Original

Member ­ Copy

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