Free None - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-1066BS (07/08)

STATE OF WISCONSIN

HEALTHCHECK ADOLESCENT'S FOOD RECORD (13 TO 20 Years of Age) REGISTRO HEALTHCHECK DE LA ALIMENTACIÓN DE ADOLESCENTES (13 a 20 años de edad)

Nombre del adolescente

Fecha

Instrucciones: Escriba todo lo que comió o bebió, y en qué cantidad, en las últimas 24 horas (comidas y refrigerios). Incluya desde el primer alimento de ayer hasta el primero de hoy. Ejemplo:
10:30 a.m. Al mediodía En su casa En su casa Donut y 4 onzas (120 cm ) de jugo de manzana Sándwich (2 rebanadas de pan de trigo con 2 rebanadas de queso Cheddar y 1 cucharada de mantequilla) 3 1 taza (8 onzas, es decir 240 cm ) de sopa de tomate preparada con 2% de leche CANTIDAD DE COMIDA Y BEBIDA QUE CONSUMIÓ
3

HORA

LUGAR

OFFICE USE ONLY

Bread

Vegetables

Fruit

Milk

Meat

1. ¿Come generalmente de esta manera? 2. ¿Qué alimentos se niega a comer?

Sí

No

Si marcó "No", explique por qué. _______________________________

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3. ¿Con qué frecuencia come fuera de su casa? 1 a 2 veces por semana 2 a 4 veces por semana Casi todos los días ¿Dónde come esos días? ___________________________________ 4. ¿Está haciendo dieta, respeta restricciones en su dieta o intenta controlar su peso? Sí No

5. ¿Cuántas veces en el último mes tuvo problemas para ingerir suficiente cantidad de comida? ____________________