Free HealthCheck Confidential Health Survey, HCF 01068MS - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-1068MS (07/08)

STATE OF WISCONSIN

Reprinted and adapted with permission from Memee K. Chun, M.D.

Confidential Health Survey (To be filled in by teenager) Encuesta confidencial sobre la salud (para ser completada por el adolescente)
Instrucciones: La compleción de este formulario es voluntaria. Este cuestionario nos ayudará a conocerte mejor. Responde a las siguientes preguntas y no dudes en preguntar a un miembro del personal sobre los temas que resulten confusos. Nombre del paciente Fecha de nacimiento Fecha de hoy

¿Cómo te gusta que te llamen (sobrenombre/apodo)? ¿Por qué vienes a la clínica hoy? En la escala del 1 al 10, ¿cómo calificarías tu salud en general? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pésima Excelente Muchos adolescentes y adultos jóvenes están preocupados por los siguientes temas. Marca todos los casilleros que se apliquen a tu caso. dificultades para dormir sentir cansancio durante el día dolores de cabeza dolores estomacales mareos o desmayos altura o peso dolores musculares o de las articulaciones problemas en la visión o audición problemas en la piel (acné, erupciones) dolores de oído dolores de garganta tos o dificultades para respirar (asma) vómitos diarrea dolor al orinar alergias o fiebre de heno privacidad amigos falta de amigos hermanos o hermanas padres o familia calificaciones o la escuela sueños recurrentes o pesadillas miedo a un embarazo no planeado o enfermedades de transmisión sexual. control del carácter no tener nada para hacer tu futuro tristeza o depresión dónde vivir miembros de la familia que beben alcohol en exceso consumo de drogas

Otros, descríbelos ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Marca todos los casilleros de los temas acerca de los que quisieras saber más. menstruación embarazo o tener hijos métodos anticonceptivos salir en citas enfermedades de transmisión sexual SIDA o exposición al VIH cambios en el cuerpo en adolescentes formas de manejar el estrés abuso o agresión sexual abuso físico tu desarrollo o deseos sexuales masturbación drogas o alcohol cáncer la muerte o la agonía

Otros, descríbelos ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Ahora piensa sobre estos aspectos de estilos de vida que pueden afectar tu salud. ¿Hay alguno que desees cambiar? Si tu respuesta es afirmativa, marca los casilleros correspondientes. nutrición o dieta ejercicios fumar o masticar tabaco dormir tu respuesta al estrés rendimiento escolar hacer y conservar amigos consumo de alcohol o drogas buena relación con la familia sexualidad encontrar un trabajo comunicación con los padres y los demás uso del cinturón de seguridad, cascos para bicicletas o motocicletas