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Demande de RENOUVELLEMENT SIMPLIFIÉ de passeport pour adultes
pour les Canadiens de 16 ans ou plus vivant au Canada ou aux États-Unis
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ET DIRECTIVES
Also available in English

L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande.

Qui peut utiliser ce formulaire?
IMPORTANT -- Vous pouvez utiliser ce formulaire seulement si : vous soumettez un passeport antérieur qui : a été délivré à votre nom au cours des SIX (6) dernières années à compter de la date de réception de la présente demande (Si la dernière demande de passeport a été faite par la poste, des États-Unis, le passeport doit avoir été délivré le 1er août 2003 ou après.), a été/est valide pour CINQ (5) ans, n'est pas endommagé, n'a jamais été signalé comme perdu ou volé, a été délivré au Canada (tel qu'indiqué sous Autorité de délivrance à la page 2 du passeport soumis); le nom sur ce formulaire de demande correspond exactement au nom qui figure à la page 2 du passeport soumis; vous aviez au moins 16 ans au moment de votre demande antérieure.

Demande en personne
Pour les Canadiens vivant au Canada : À un point de service de Passeport Canada À un bureau de Postes Canada participant À un Centre Service Canada participant Vous trouverez une liste de nos points de service à la page 2 de cette demande et sur notre site Web à www.passeportcanada.gc.ca. Pour les Canadiens vivant aux États-Unis : Le présent formulaire peut uniquement servir pour présenter une demande par la poste (voir Demande par la poste) ou en personne à un point de service de Passeport Canada (au Canada).

Demande par la poste
Les demandes envoyées par a poste sont traitées au Canada.
PAR LA POSTE Passeport Canada Affaires étrangères et Commerce international Canada Gatineau (Québec) K1A 0G3 CANADA PAR SERVICE DE MESSAGERIE Passeport Canada Édifice 22 de Varennes 22, rue de Varennes Gatineau (Québec) J8T 8R1 CANADA

Aide-mémoire
Les DEUX (2) pages du formulaire de demande remplies et signées au cours des 12 derniers mois. DEUX (2) photos de passeport identiques prises au cours des 12 derniers mois. Il n'est pas nécessaire que les photos soient signées. Tout passeport canadien délivré à votre nom au cours des SIX (6) dernières années à compter de la date de réception de la présente demande. Si la dernière demande de passeport a été faite par la poste, des États-Unis, le passeport doit avoir été délivré le 1er août 2003 ou après. Les droits. Vous pourriez avoir à soumettre une demande de passeport au moyen du processus général de demande, c'est-à-dire en utilisant le formulaire PPTC 154, ou vous pourriez devoir fournir des preuves ou des renseignement supplémentaires à l'appui de cette demande.

NE PAS envoyer ou présenter cette demande à un bureau du gouvernement du Canada aux États-Unis. Toutefois, les formulaires de demande de passeport et les formulaires connexes sont disponibles auprès de ces bureaux. Les documents originaux que vous avez joints à votre demande sont importants. Afin que ces documents ne soient pas perdus ou égarés, il est préférable d'utiliser un service de messagerie ou de courrier qui vous permet d'assurer le repérage de votre envoi.

Droits
Pour les Canadiens vivant au Canada -- 87 $CAN (comprend le droit de passeport (62 $CAN) et le droit des services consulaires (25 $CAN)) Pour les Canadiens vivant aux États-Unis -- 97 $CAN (comprend le droit de passeport (72 $CAN) et le droit des services consulaires (25 $CAN)) Nota -- Ces droits sont susceptibles d'être modifiés. Important -- Chaque personne qui demande un service de passeport paie le droit applicable. Ce droit est non remboursable. -- Seule la monnaie canadienne est acceptée. Méthode de paiement préférée Débit (Interac) (En personne seulement), ou Carte de crédit (Remplissez la section ci-dessous,
détachez-la et joignez-la à votre demande.)

Autres méthodes de paiement acceptables Chèque certifié ou mandat/mandat international (postal ou bancaire) en monnaie canadienne libellé à l'ordre du Receveur général du Canada

Des frais administratifs seront exigés pour tous les paiements refusés, en sus des intérêts applicables.

Carte de crédit
À REMPLIR si vous payez par carte de crédit.

Nom qui paraît sur la carte

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION Numéro d'autorisation
Date d'expiration
Mois Année

Numéro de la carte

AUTORISATION -- J'autorise Passeport Canada à débiter ma carte de crédit de $CAN .

Signature du titulaire de la carte

Fait le
Année Mois Jour

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Contactez-nous
On peut obtenir des renseignements généraux 24 heures par jour, 365 jours par année. Les questions particulières sont traitées durant les heures d'ouverture normales. RENSEIGNEMENTS SUR LES CONDITIONS ET LES EXIGENCES RENSEIGNEMENTS SUR LES PASSEPORTS, SUR LES DROITS, ET DE VOYAGE SUR LES DÉLAIS DE TRAITEMENT Site Web : www.voyage.gc.ca Site Web : www.passeportcanada.gc.ca Numéro sans frais : 1-800-567-6868 À l'extérieur de la région continentale des États-Unis : 819-997-8338 ATS (pour personnes malentendantes) Numéro sans frais : 1-866-255-7655 (entre 7 h 30 et 20 h HE) Pour obtenir la version la plus récente du présent formulaire, visitez notre site Web. Les formulaires sont disponibles également en braille, sur disquette ou en gros caractères pour les personnes ayant une déficience visuelle.

Points de service de Passeport Canada (NE REÇOIVENT PAS D'ENVOIS POSTAUX)
NE PAS envoyer votre demande par la poste ou par messagerie directement à l'un ou l'autre des points de service de Passeport Canada au Canada énumérés ci-dessous. Toutefois, les formulaires de demande de passeport et les formulaires connexes sont disponibles auprès de ces points de service ou à www.passeportcanada.gc.ca.

CANADA
ALBERTA Calgary Immeuble Harry Hays Bureau 254 220-4th Avenue South East Calgary (Sud) (anglais seulement) 14331 Macleod Trail SW Edmonton Immeuble Canada Place Bureau 126 9700, avenue Jasper COLOMBIE-BRITANNIQUE Richmond (anglais seulement) Bureau 310 5611, chemin Cooney Surrey (anglais seulement) Bureau 900 13401-108th Avenue Vancouver Sinclair Centre Bureau 241 757, rue Hastings Ouest Victoria Bay Centre Niveau 4 1150, rue Douglas MANITOBA Winnipeg Bureau 400 433, rue Main NOUVEAU-BRUNSWICK Fredericton Frederick Square Bureau 430 77, rue Westmorland NOUVELLE-ÉCOSSE Halifax Maritime Centre Bureau 1508, 15e étage 1505, rue Barrington ONTARIO Brampton (anglais seulement) Bureau 401 40, Gillingham Drive Hamilton Niveau Plaza Immeuble Standard Life 120, rue King Ouest Kitchener Niveau mezzanine 40, rue Weber Est London Bureau 201, 2e étage 400, rue York Mississauga (anglais seulement) Central Parkway Mall Bureau 116, 2e étage 377 Burnhamthorpe Road East North York Immeuble Joseph Shepard Bureau 380, 3e étage 4900, rue Yonge
Ottawa Montréal Immeuble C.D. Howe Complexe Guy-Favreau Tour Est, niveau C Tour Ouest, bureau 103 240, rue Sparks 200, boulevard René-Lévesque Ouest Pointe-Claire Scarborough (anglais seulement) Centre commercial Fairview Pointe Claire Bureau 210 Bureau F-016A 200 Town Centre Court St. Catharines 6815, route Transcanadienne Québec Immeuble Landmark Place de la Cité, Tour Cominar Bureau 600 43, rue Church Bureau 200, 2e étage Thunder Bay 2640, boulevard Laurier Saguenay 2e étage Immeuble Saint-Michel 979, promenade Alloy Bureau 408 Toronto (anglais seulement) 3885, boulevard Harvey Bureau 300 Saint-Laurent 74, rue Victoria Bureau 112 Whitby 3300, boulevard de la Côte-Vertu Whitby Mall 1615, rue Dundas Est SASKATCHEWAN Windsor Regina Immeuble CIBC Bureau 500 Bureau 503 1870, rue Albert 100, avenue Ouellette Saskatoon QUÉBEC Immeuble Federal Gatineau (Hull) Bureau 405 Place du Centre 101-22nd Street East Niveau commercial 2 TERRE-NEUVE-ET-LABRADOR 200, promenade du Portage St. John's (anglais seulement) Laval TD Place Suite 500, 5e étage Bureau 802 3, place Laval 140, rue Water
Tous les points de service sont accessibles en fauteuil roulant.

ÉTATS-UNIS

NE PAS envoyer ou présenter votre demande à l'un ou l'autre des bureaux du gouvernement du Canada aux États-Unis énumérés ci-dessous. Toutefois, les formulaires de demande de passeport et les formulaires connexes sont disponibles auprès de ces bureaux ou à www.passeportcanada.gc.ca. ATLANTA CHICAGO SAN FRANCISCO LOS ANGELES Consulat général du Canada Consulat général du Canada Consulat général du Canada Consulat général du Canada 100 Colony Square Two Prudential Plaza 9e étage 14e étage Bureau 1700 Bureau 2400 550, rue South Hope 580, rue California 1175, rue Peachtree NE 180, avenue North Stetson Los Angeles CA San Francisco CA Atlanta GA Chicago IL MIAMI SAN JUAN DALLAS BOSTON Consulat général du Canada Consulat honoraire du Canada Consulat général du Canada Consulat général du Canada Centre First Union Financial Centre Hato Rey Bureau 1700 Three Copley Place Bureau 1600 Bureau 802 750, rue St. Paul Nord Bureau 400 200, boulevard South Biscayne 268, avenue Ponce de Leon Dallas TX Boston MA Miami FL San Juan PR BUFFALO DENVER MINNEAPOLIS SEATTLE Consulat général du Canada Consulat général du Canada Consulat général du Canada Consulat général du Canada Bureau 2600 HSBC Center Bureau 600 9e étage 1625 Broadway Bureau 3000 150 Fourth Avenue 701 Fourth Avenue South Denver CO Buffalo NY Seattle WA Minneapolis MN DETROIT NEW YORK WASHINGTON D.C. Consulat général du Canada Consulat général du Canada Ambassade du Canada 600 Centre Renaissance 1251 Avenue of the Americas 501, avenue Pennsylvania NO Bureau 1100 New York NY Washington DC Detroit MI
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1

DIRECTIVES Renseignements personnels

NOM DEVANT PARAÎTRE DANS LE PASSEPORT
Le nom que vous inscrivez doit correspondre exactement au nom paraissant dans le passeport antérieur. Votre nom de famille et vos prénoms doivent être écrits de la même façon et inscrits dans le même ordre. Si vous avez changé de nom, vous ne pouvez pas utiliser ce formulaire. Vous devez remplir le formulaire PPTC 154 Demande de passeport générale pour adultes.

NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE/NOM DE FAMILLE ANTÉRIEUR
À inscrire seulement lorsque ce ou ces noms sont différents du nom de famille devant paraître dans le passeport (à titre de renseignement pour Passeport Canada seulement; ne paraîtront pas dans le passeport).

NOM DE JEUNE FILLE DE VOTRE MÈRE
Indiquez le nom de famille de votre mère à sa naissance.

SIGNATURE
Vous DEVEZ apposer votre signature habituelle sur les DEUX (2) pages. Votre signature à la section 1 paraîtra dans le passeport. Votre signature NE DOIT donc PAS dépasser le cadre intérieur de l'espace réservé à cette fin.

2

Passeport canadien antérieur

Joignez à votre demande tout passeport canadien délivré à votre nom au cours des SIX (6) dernières années à compter de la date de réception de la présente demande. Si la dernière demande de passeport a été faite par la poste, des États-Unis, le passeport doit avoir été délivré le 1er août 2003 ou après. Si vous n'êtes pas en mesure de remettre le passeport antérieur, vous ne pouvez pas utiliser ce formulaire. Vous devez remplir le formulaire PPTC 154 Demande de passeport générale pour adultes, disponible dans tous les points de service de Passeport Canada au Canada, dans tous les bureaux du gouvernement du Canada aux États-Unis, ou à www.passeportcanada.gc.ca. Si votre passeport actuel expire dans plus de 12 mois à compter de la date à laquelle vous présentez la demande, fournissez une explication écrite de la raison pour laquelle vous présentez votre demande maintenant. Dans le cas où Passeport Canada juge que l'explication fournie n'est pas valable, il se peut que votre demande soit rejetée. Le nom d'une personne ne peut être inscrit que dans UN (1) seul passeport canadien valide. Si vous souhaitez que le passeport soumis vous soit retourné, vous devez l'indiquer sur le formulaire de demande (section 2). Si vous n'en faites pas mention, Passeport Canada détruira de façon sûre le passeport soumis.

Spécifications pour les photos
Votre demande de passeport sera rejetée si vos photos ne sont pas conformes aux spécifications suivantes :

DIMENSION ET PAPIER
Les photos doivent mesurer 50 mm sur 70 mm (2 po de large sur 2 3/4 po de haut). Le papier lourd est inacceptable. Les photos doivent être imprimées sur du papier photographique ordinaire de haute qualité.

INFORMATION SUR L'IMAGE
L'éclairage doit être uniforme et les photos ne doivent comporter aucune ombre ni reflet de flash sur le visage ou sur la tête. Les photos présentant des ombres sur le visage ou en arrière-plan sont inacceptables. Les photos doit présenter une vue de face complète du visage avec les deux côtés du visage apparaissant clairement. Le visage et les épaules doivent être centrés sur la photo et être bien en face de la caméra. Les yeux doivent être ouverts et on doit les voir clairement. On peut porter des lunettes, y compris des verres teintés fournis sur ordonnance, à condition que les yeux soient clairement visibles. Les lunettes de soleil sont inacceptables. L'expression faciale doit être neutre (sans froncer les sourcils ni sourire) et la bouche fermée. L'image doit être claire, bien définie et nette. Les photos doivent se découper sur un fond blanc ou de couleur claire, uniforme et sans motif. Les photos doivent refléter/représenter le teint naturel de la peau. Le visage doit mesurer de 31 mm à 36 mm (entre 1 1/4 po et 1 7/16 po) du menton au sommet de la tête (sommet naturel de la tête). Les chapeaux ou les couvre-chefs ne sont pas acceptés à moins d'être portés pour des raisons religieuses et alors, seulement s'ils laissent voir entièrement les traits du visage. Les photos en noir et blanc ou en couleurs sont acceptables. Les photos doivent être des originaux et non des copies tirées d'une photo existante et doivent avoir été prises au cours des 12 derniers mois.

PHOTOGRAPHE
Les photos doivent être prises par un photographe professionnel. Le nom du photographe ou du studio, l'adresse et la date à laquelle la photo à été prise (non la date d'impression) doivent figurer directement au verso de l'UNE (1) des photos (voir l'illustration). Il n'est pas nécessaire que les photos soient signées.

QUANTITÉ ET FORMAT
DEUX (2) photos identiques, non retouchées, tirées du même film ou du même fichier électronique ayant saisi l'image numérique.
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CONSEILS PRATIQUES
IMPORTANT -- Vous devez répondre aux critères d'admissibilité suivants pour utiliser ce formulaire : vous soumettez un passeport antérieur qui : 1 a été délivré à votre nom au cours des SIX (6) dernières années à compter de la date de réception de la présente demande (Si la dernière demande de passeport a été faite par la poste, des États-Unis, le passeport doit avoir été délivré le 1er août 2003 ou après.), 2 a été/est valide pour CINQ (5) ans, n'est pas endommagé, n'a jamais été signalé comme perdu ou volé, 3 a été délivré au Canada (tel qu'indiqué sous Autorité de délivrance à la page 2 du passeport soumis); 4 le nom sur ce formulaire de demande correspond exactement au nom qui figure à la page 2 du passeport soumis; vous aviez au moins 16 ans au moment de votre demande antérieure.

Pour un traitement rapide de votre formulaire de demande de passeport, prêtez une attention toute particulière aux points suivants :
Vous devez faire votre demande : par la poste, du Canada, ou des États-Unis (y compris tous les envois postaux des régions desservies par un bureau du gouvernement du Canada aux États-Unis); ou en personne, au Canada. Remplir et signer les DEUX (2) pages de la demande (section 1 et 7). L'OMISSION DE REMPLIR TOUTES LES SECTIONS OBLIGATOIRES DE CE FORMULAIRE ENTRAÎNERA LE REJET DE VOTRE DEMANDE. Vous devez signer à l'intérieur des DEUX (2) blocs-signatures (une signature sur chaque page) avec votre signature habituelle. Signature à l'intérieur de la case blanche (section 1) Votre signature ne doit pas toucher le cadre ombré de l'espace réservé à la signature à la page 1. Cette signature paraîtra dans le passeport. Si la signature touche le cadre, elle pourrait être rejetée. Une nouvelle signature sera alors exigée, ce qui entraînera des retards. Nom de jeune fille de votre mère (section 1) Indiquez le nom de famille de votre mère à sa naissance. Remettre le passeport antérieur (section 2) Joignez tout passeport canadien délivré à votre nom au cours des SIX (6) dernières années à compter de la date de réception de la présente demande. Si la dernière demande de passeport a été faite par la poste, des États-Unis, le passeport doit avoir été délivré le 1er août 2003 ou après. Si vous n'êtes pas en mesure de remettre le passeport antérieur, vous ne pouvez pas utiliser ce formulaire. Vous devez remplir le formulaire PPTC 154 Demande de passeport générale pour adultes disponible dans tous les points de service de Passeport Canada au Canada, dans tous les bureaux du gouvernement du Canada aux États-Unis, ou à www.passeportcanada.gc.ca. Droits et carte de crédit (section 8 et « Renseignements généraux et directives », page 1) Payez les droits exigés en monnaie canadienne seulement. Remplissez l'espace consacré au paiement par carte de crédit ou bien utilisez un chèque certifié ou un mandat/mandat international. La méthode de paiement préférée est par carte de débit (Interac) (en personne seulement) ou de crédit. Photos (« Renseignements généraux et directives », page 3) Les photos finies doivent présenter un fond blanc ou de couleur pâle, sans ombre ni reflet sur le visage ou à l'arrière-plan. L'expression de votre visage doit être neutre. Votre photographe peut se référer à www.passeportcanada.gc.ca pour accéder aux spécifications. Renseignements personnels supplémentaires (section 4) Adresses Indiquez « Même que l'adresse actuelle » si votre adresse n'a pas changé au cours des DEUX (2) dernières années. Emplois occupés Indiquez les emplois que vous avez occupés au cours des DEUX (2) dernières années. Si vous étiez une personne au foyer ou à la retraite depuis les DEUX (2) dernières années, indiquez-le sur le formulaire. Références (section 5) Présentez DEUX (2) références. Les amis, collègues et voisins peuvent agir à titre de références, à condition qu'ils vous connaissent depuis au moins DEUX (2) ans. Les membres de votre famille ne peuvent pas agir à titre de référence. Pour éviter des retards dans la délivrance du passeport, utilisez l'Aide-mémoire à la page 1 Renseignements généraux et directives et assurez-vous que votre demande soit complète.

Les renseignements personnels fournis sur cette demande sont protégés et sont utilisés conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels (Répertoire numéro AEC PPU 030). Ces renseignements sont recueillis en vertu du Décret sur les passeports canadiens pour déterminer votre admissibilité actuelle et continue à un passeport canadien, pour assurer la prestation de services de passeport et pour fournir de l'information à la Direction générale des affaires consulaires d'Affaires étrangères et Commerce international Canada si vous avez besoin d'aide à l'étranger. Les renseignements fournis, y compris la photo, font l'objet d'une vérification systématique et de recherches aux fins de sécurité. Dans le but de renforcer davantage la sécurité du passeport canadien, votre photo est stockée sur un modèle alphanumérique et incorporée au passeport sous forme d'image numérique. Passeport Canada pourrait retenir les services de tierces parties pour recevoir les demandes de passeport présentées en personne et pour traiter le renvoi des demandes de passeport incomplètes. Dans le cadre de la prestation de ces services, les renseignements personnels seront protégés et utilisés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Il est possible que Passeport Canada sollicite votre rétroaction à l'égard des services de passeport.

Protection des renseignements

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Validation et impression

Réinitialisation
RENSEIGNEMENTS PROTÉGÉS

Demande de RENOUVELLEMENT SIMPLIFIÉ de passeport pour adultes
pour les Canadiens de 16 ans ou plus vivant au Canada ou aux États-Unis
AVERTISSEMENT à tous les requérants - Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent formulaire ou relatif à tout document à l'appui de la présente demande, y compris la dissimulation de tout fait important, peut être un motif de refus de délivrance ou de révocation d'un passeport et faire l'objet de poursuites criminelles.

L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande.

1.4

1
directive Nom de famille (voir la directive 1)

Renseignements personnels

directive Prénom(s) (voir la directive 1)

Date du départ Nom de famille à la naissance Nom de famille antérieur Date de naissance
Année Mois Jour
Ville Pays Prov./ter./État (s'il y a lieu)

directive (voir la directive 1)

Mois

Jour

Inconnue
directive (voir la directive 1) directive Nom de jeune fille de votre mère (voir la directive 1)

Lieu de naissance

Sexe

Féminin État civil Masculin

Couleur des yeux

Couleur des cheveux Taille

Poids

Adresse du lieu de résidence permanent
Numéro Rue Appartement Casier postal Ville Prov./ter./État Code postal

Adresse postale
Numéro Rue

(si différente de l'adresse du lieu de résidence permanent)
Appartement Casier postal Ville Prov./ter./État Code postal

Numéro de téléphone le jour

Numéro de téléphone en soirée

Cellulaire ou adresse électronique

(facultatif)

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que je suis un citoyen canadien, que les photos ci-jointes me représentent véritablement et que toutes les déclarations contenues dans cette demande sont vraies. Je déclare avoir lu et compris l'AVERTISSEMENT à tous les requérants énoncé ci-dessus.

Fait le
Année Mois Jour

Signé à
Ville Province/territoire/État

2

Passeport canadien antérieur

Joignez à votre demande tout passeport canadien délivré à votre nom au cours des SIX (6) dernières années à compter de la date de réception de la présente demande. Si la dernière demande de passeport a été faite par la poste, des États-Unis, le passeport doit avoir été délivré le 1er août 2003 ou après. Si vous n'êtes pas en mesure de remettre le passeport antérieur, vous ne pouvez pas utiliser ce formulaire. Non Oui Désirez-vous que le passeport vous soit retourné?

3

Citoyenneté canadienne

À remplir si vous êtes né ou née à l'extérieur du Canada entre le 15 février 1977 et le 16 avril 1981 inclusivement. Non -- Passez à la question b) Oui -- Allez à la section 4 a) Êtes-vous un citoyen canadien naturalisé? (c.-à-d.
avez-vous obtenu votre citoyenneté canadienne suite à votre immigration au Canada?)

b) Est-ce qu'un de vos parents est né au Canada?

Non -- Passez à c) Oui -- Allez à la section 4 c) Quand votre dernier certificat de citoyenneté canadienne vous a-t-il été délivré? Présentez le certificat avec votre demande (pas de copies). Après le 1er janvier 2007 er janvier 2007 Remplissez et présentez le formulaire PPTC 001 Preuve de citoyenneté canadienne -- Avant le 1 Renseignement supplémentaires que vous pouvez obtenir à www.passeportcanada.gc.ca ou à tout point de service de Passeport Canada, à tout bureau de Postes Canada participant, à tout centre Service Canada participant au Canada ou dans tous les bureaux du gouvernement du Canada aux États-Unis.
Also available in English PPTC 055 (09-04) M02 Page 1 de 2

Validation et impression

4

Renseignements personnels supplémentaires
Même que l'adresse actuelle.
Année Mois Année Mois

A Adresses au cours des DEUX (2) dernières années

Adresses au cours des DEUX (2) dernières années si différentes de l'adresse actuelle. (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée.) (Numéro, rue, appartement, ville, province/territoire/état, pays) Du Au

1.
Du
Année Mois

Au

Année

Mois

2. B Emplois occupés au cours des DEUX (2) dernières années (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée. Si vous êtes, par
exemple, une personne au foyer ou à la retraite, précisez-le dans la colonne « Employeur/établissement ou autre ».) j'ai été à l'emploi de, et/ou j'ai fréquenté des établissements d'enseignement comme suit : Au cours des DEUX (2) dernières années,
Employeur/établissement ou autre

Adresse

Téléphone le jour

Genre d'emploi/d'études

Date (du)

Date (au)

5

Références

Fournissez les renseignements suivants au sujet de DEUX (2) personnes qui ne sont pas des membres de votre famille et qui vous connaissent depuis au moins DEUX (2) ans. Nous pourrions communiquer avec ces personnes pour confirmer votre identité.

1. Nom de famille

Prénom(s)

Lien

Adresse (numéro, rue, appartement, ville, province/territoire/état, pays)

Téléphone le jour

Téléphone en soirée

Cellulaire/adresse électronique (facultatif) Me connaît depuis
Nombre d'années

2. Nom de famille

Prénom(s)

Lien

Adresse (numéro, rue, appartement, ville, province/territoire/état, pays)

Téléphone le jour

Téléphone en soirée

Cellulaire/adresse électronique (facultatif) Me connaît depuis
Nombre d'années

6

En cas d'urgence (facultatif)
Nous vous recommandons d'indiquer le nom d'une personne qui ne voyage habituellement pas avec vous. Ce renseignement sera utile si vous êtes victime d'un accident ou si vous tombez malade pendant votre séjour à l'étranger.

Nom de famille

Prénom(s)

Lien avec le requérant

Téléphone le jour

Téléphone en soirée

Cellulaire

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Prov./ter./État Code postal

7
Signature du requérant

Déclaration du requérant
Fait le
Année Mois Jour Ville Province/territoire/État

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Signé à

8

Droits et carte de crédit (voir les « Renseignements généraux et directives », page 1) Protection des renseignements (voir l'énoncé de confidentialité sous la rubrique « CONSEILS PRATIQUES », page 4)
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