Free Form 14039 (SP) (4-2009) - Federal

Formulario 14039 (SP) abril de 2009

Departamento del Tesoro ­ Servicio de Impuestos Internos

Declaración Jurada sobre el Robo de Identidad

Número de OMB

1545-2139

Por favor, complete y presente este formulario si usted es víctima o posible víctima de robo de identidad y desea que el IRS identifique su cuenta para que ésta señale toda actividad cuestionable. Por favor, marque uno de los siguientes encasillados Yo soy víctima de robo de identidad y entiendo que esta situación está afectando mis registros tributarios. Yo soy víctima de robo de identidad y entiendo que puedo estar en riesgo de que mi cuenta tributaria se vea afectada en un futuro. Yo soy posible víctima de robo de identidad y entiendo que puedo estar en riesgo de que mi cuenta tributaria se vea afectada en un futuro. (Deberá marcar el encasillado de "posible víctima" si usted no ha sufrido robo de identidad, pero está en riesgo debido a una cartera o billetera perdida o robada, actividad cuestionable en tarjetas de crédito o informes de crédito, etc.). Inicial de su Provea los últimos 4 dígitos de su número de seguro Apellido del contribuyente Primer nombre
segundo nombre social (SSN) o su número de identificación personal del contribuyente (ITIN) completo

Dirección postal actual del contribuyente Ciudad Estado Código postal (ZIP)

Dirección indicada en la declaración de impuestos que presentó más reciente. (Marque aquí si usted no tiene requisito de presentar una declaración de impuestos). Ciudad Año(s) tributario(s) afectado(s) (si corresponde o si los conoce) Estado Código postal (ZIP)

Año en el que presentó la declaración de impuestos más reciente. (Anote "NRF " si no tiene requisito de presentar una declaración). Mejor horario en el que se le pueda llamar

Número telefónico Idioma principal Inglés Español

Casa

Trabajo

Celular

Otro - especifique

Bajo pena de perjurio, yo declaro que, a mi leal saber y entender, la información presentada en este formulario es verídica, correcta, completa y presentada de buena fe.

(Firma del contribuyente)

(Fecha de firma en formato mm/dd/aaaa)

Por favor, presente este formulario completado además de una fotocopia de al menos uno de los siguientes documentos para poder verificar su identidad. a) Pasaporte b) Licencia de conducir c) Tarjeta de seguro social d) Otra identificación expedida por el gobierno federal o estatal de los EE.UU. válida** ** Por favor, no envíe fotocopias de identificaciones emitidas por el gobierno federal, según lo dispuesto en la sección 701 del capítulo 18 del U.S.C. (Código de los Estados Unidos) (por ejemplo, los carnés oficiales que identifican el empleo federal). Por favor, presente las fotocopias indicadas anteriormente junto con este formulario usando una de las siguientes opciones POR CORREO Si recibió una notificación del IRS, devuelva este formulario junto con una copia de la notificación a la dirección incluida en la notificación. Si no ha recibido una notificación y se está declarando por su cuenta como víctima o posible víctima de robo de identidad, por favor, envíe este formulario por correo a la siguiente dirección: Internal Revenue Service P.O. Box 9039 Andover, MA 01810-0939 USA
Formulario 14039

POR FAX
Si recibió una notificación por correo del IRS y ésta incluye un número de fax, envíe por fax este formulario debidamente completado junto con una copia de la notificación a ese número. Por favor, incluya una hoja de cubierta para fax que incluya la palabra "Confidential" (confidencial). Si la notificación no muestra un número de fax, por favor, siga las instrucciones para el envío por correo. NOTA: El IRS no inicia comunicación con los contribuyentes por correo electrónico o por fax. Si usted no ha recibido una notificación y se está declarando por su cuenta como víctima o posible víctima de robo de identidad, envíe este formulario por fax al (978) 247-9965. NOTA: Este número no es gratuito. Su compañía de teléfonos o un proveedor de servicios tercero le podría cobrar por enviar facsímiles, si corresponde.

Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2.

(SP) (4-2009)

www.irs.gov/espanol

Catalog Number 53037X

Puede obtener otra información relacionada con el robo de identidad que le puede ser de gran ayuda en www.irs.gov/espanol (palabras clave: "robo de identidad"). Además, puede obtener los locales y las horas de operación de los Centros de Ayuda al Contribuyente en http://www.irs.gov/localcontacts/index.html, disponible en inglés. Nota: La Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés), es la agencia del gobierno federal principal que es responsable por la concienciación relacionada con el robo de identidad. El IRS no comparte información sobre los contribuyentes con la FTC. Para más información, incluyendo estrategias para la protección del robo de identidad y recursos disponibles, consulte el sitio web de la FTC, en http://www.ftc.gov/espanol (palabras clave: "robo de identidad").

Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites
Nuestra autoridad legal para solicitar la información es la sección 6001 del Título 26 del U.S.C. El propósito principal de este formulario es proveer un método para informar al IRS sobre asuntos relacionados con el robo de identidad, para que así el IRS pueda documentar tales situaciones en donde las personas son o puedan ser víctimas de robo de identidad. Otros propósitos incluyen el uso en la determinación de la obligación tributaria apropiada y para aliviar la carga de los contribuyentes. La información se puede divulgar solamente según lo dispuesto en la sección 6103 del Título 26 del U.S.C. El facilitar la información en este formulario es voluntario. Sin embargo, si no provee la información, podría ser más difícil el ayudarle a resolver su asunto relacionado con el robo de identidad. Si usted es posible víctima de robo de identidad y no provee la información corroborante necesaria, quizá no podamos identificar su cuenta para así poderle proteger en un futuro. Si usted es víctima de robo de identidad y no provee la información necesaria, le puede ser difícil al IRS determinar su obligación tributaria correcta. Si usted provee información falsa intencionalmente, puede estar sujeto a sanciones penales. Usted no está obligado a facilitar la información solicitada en un formulario que está sujeto a la Ley de Reducción de Trámites, a menos que el mismo muestre un número de control válido de la Office of Management and Budget (Oficina de Administración y Presupuesto u OMB, por sus siglas en inglés). Los libros o registros relativos a un formulario o sus instrucciones deberán ser conservados mientras su contenido pueda ser utilizado en la aplicación de toda ley de Impuestos Internos. Por lo general, las declaraciones de impuestos y la información relacionada con las declaraciones son confidenciales, según lo dispuesto en la sección 6103. El tiempo estimado para completar esta solicitud de información es un promedio de 15 minutos por cada respuesta. Esto incluye el tiempo que toma en repasar las instrucciones, buscar las fuentes de datos, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y repasar esta solicitud de información. Si tiene algún comentario sobre la exactitud de estos estimados de tiempo o si tiene sugerencias sobre cómo este formulario podría ser más sencillo, comuníquese con el IRS. Puede escribir a: Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, IR-6526, Washington, DC 20224. No envíe este formulario a esta dirección. Consulte la primera página de este formulario para obtener las instrucciones sobre cómo presentarlo. No obstante toda otra provisión de ley estipulada, no se le exige a ninguna persona a responder ni tampoco estará sujeta tal persona a ninguna sanción por no cumplir con una solicitud de información que está sujeta a los requisitos de la Ley de Reducción de Trámites, a menos que esa solicitud de información muestre un Número de Control de la OMB válido. Formulario 14039

(SP) (4-2009)

Cat. Num. 53037X

www.irs.gov/espanol

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