Free Form 2290 (FR) (Rev. July 2009) - Federal

Formulaire

2290(FR)
Nom

Déclaration d'Impôt sur l'Utilisation des Véhicules Lourds sur les Routes
Pour la période allant du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010 Joignez les deux copies de l'Annexe 1 à cette déclaration. Voir les instructions séparées.
Numéro d'identification d'employeur

Conservez une copie de ce formulaire pour vos dossiers. OMB No. 1545-0143

(Rev. juillet 2009)
Department of the Treasury Internal Revenue Service

­
Tapez à la machine ou écrivez en caractères d'imprimerie.
Adresse (numéro, rue, et numéro d'appartement ou de chambre)

Réservé à l'usage de l'IRS T FF FP

Ville, État, et code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir la page 5 des instructions)

I T

Cochez s'il y a lieu: Changement d'Adresse Déclaration Amendée Cochez cette case si vous déclarez (a) impôt supplémentaire résultant d'une augmentation du poids brut imposable d'un véhicule ou (b) véhicules dont l'imposition a été suspendue et qui dépassent la limitation des miles disponibles pour utilisation. Ne cochez cette case à aucune autre fin. Correction du VIN Cochez cette case si vous corrigez un numéro d'identification de véhicule (VIN, d'aprés son sigle en anglais) se trouvant sur l'Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)). Ne cochez cette case à aucune autre fin. Déclaration Finale Cochez cette case si vous n'avez plus de véhicule assujetti à l'impôt á déclarer. A A A A M M

Partie I
1

Calcul de l'Impôt
1 2 3 4 5 6 . . . . .

Le(s) véhicule(s) dans cette déclaration a-t-il (ont-ils) été utilisé(s) sur les routes publiques pendant le mois de juillet 2009? Si vous avez répondu OUI, inscrivez 200907 dans les cases à droite. Si vous avez répondu NON, voir la table à la page 3 des instructions Calcul de l'impôt. Inscrivez ici les montants totaux de la colonne (4) de la page 2 du Formulaire 2290(FR) Impôt supplémentaire résultant d'une augmentation du poids brut imposable. Voir les instructions à la page 6 Total de l'impôt. Additionnez les lignes 2 et 3 Crédits. Voir la page 6 des instructions Solde dû. Soustrayez le montant de la ligne 5 du montant de la ligne 4. Le résultat est le montant dont vous êtes redevable. Si le paiement est effectué au moyen de l'EFTPS, cochez ici.

2 3 4 5 6

Partie II Déclaration en Vue d'une Suspension de l'Imposition (Terminez les déclarations ci-dessous qui s'appliquent. Incluez des feuilles supplémentaires si vous en avez besoin).
7 Je déclare que les véhicules indiqués dans la Partie II de l'Annexe 1 devraient selon toute probabilité être utilisés sur les routes publiques (cochez les cases correspondantes): 5,000 miles ou moins 7,500 miles ou moins pour les véhiclues agricoles pendant la période allant du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010 et qu'ils ont été suspendus de l'imposition. Remplissez et joignez l'Annexe 1.

8a Je déclare que les véhicules répertoriés comme étant suspendus de l'imposition dans le Formulaire 2290(FR) produit pour la période allant du 1er juillet 2008 au 30 juin 2009 n'ont pas été assujettis à l'impôt pour telle période, à l'exception de tout véhicule figurant sur la ligne 8b. Cochez cette case s'il y a lieu b Numéros d'identification du véhicule 9 Je déclare que les numéros d'identification du véhicule suivants ont été répertoriés comme étant suspendus de l'imposition dans le Formulaire 2290(FR) qui a été produit pour la période allant du 1er juillet 2008 au 30 juin 2009. Ces véhicules ont été vendus ou transférés à la journée du du mois de de l'année . Lors du transfert, les véhicules ont satisfait aux conditions requises pour la suspension de l'imposition. Joignez une feuille à part s'il en est besoin.

Tiers Autorisé

Souhaitez-vous permettre à une autre personne de discuter de ce formulaire avec l'IRS (voir les instructions)? Oui. Remplissez ce qui suit. Nom du tiers autorisé Non. Numéro de ( téléphone ) Numéro d'identification personnel (PIN)

Signez Ici

Sous peine de parjure, je déclare avoir examiné cette déclaration, y compris toutes les annexes et déclarations écrites desquelles elle est accompagnée, et que, à ma connaissance et selon ma compréhension, elles sont vraies, correctes, et complètes. L'affirmation du spécialiste en déclarations de revenus (à condition que ce dernier ne soit pas le contribuable) est fondée sur toutes les informations dont ledit spécialiste a connaissance. Signature Tapez à la machine ou écrivez en caractères d'imprimerie en dessous de la signature. Date Signature du spécialiste en Date Numéro de téléphone Cochez ici si vous êtes travailleur indépendant EIN Numéro de téléphone Cat. No. 39836K Formulaire SSN ou PTIN du spécialiste

Spécialiste en Déclarations de Revenus

déclarations de revenus Nom de l'entreprise (ou le vôtre si vous êtes travailleur indépendant), son adresse et code postal

Pour l'Avis sur la Loi sur la Confidentialité des Renseignements Fiscaux et la Loi Visant à Réduire les Formalités Administratives, voir la page 11 des instructions.

2290(FR)

(Rev. 7-2009)

Formulaire 2290(FR) (Rev. 7-2009)

Page

2

Calcul de l'Impôt
(1) Impôt Annuel (véhicules utilisés pendant le mois de juillet)
(2) Impôt de Période Partielle (véhicules utilisés pour la première fois après le mois de juillet) (Voir les tables à la page 12 des instructions).

Catégorie

Poids Brut Imposable (indiquez-le en livres)

(a) (b) Véhicules Qui Véhicules Ne Sont Pas Forestiers* Forestiers*

(a) Véhicules Qui Ne Sont Pas Forestiers*

(b) Véhicules Forestiers*

(a) Véhicules Qui Ne Sont Pas Forestiers*

(b) Véhicules Forestiers*

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V

55,000 55,001 ­ 56,000 56,001 ­ 57,000 57,001 ­ 58,000 58,001 ­ 59,000 59,001 ­ 60,000 60,001 ­ 61,000 61,001 ­ 62,000 62,001 ­ 63,000 63,001 ­ 64,000 64,001 ­ 65,000 65,001 ­ 66,000 66,001 ­ 67,000 67,001 ­ 68,000 68,001 ­ 69,000 69,001 ­ 70,000 70,001 ­ 71,000 71,001 ­ 72,000 72,001 ­ 73,000 73,001 ­ 74,000 74,001 ­ 75,000 Plus de 75,000

$100.00 122.00 144.00 166.00 188.00 210.00 232.00 254.00 276.00 298.00 320.00 342.00 364.00 386.00 408.00 430.00 452.00 474.00 496.00 518.00 540.00 550.00

$75.00 91.50 108.00 124.50 141.00 157.50 174.00 190.50 207.00 223.50 240.00 256.50 273.00 289.50 306.00 322.50 339.00 355.50 372.00 388.50 405.00 412.50

$

$

$

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V

Totaux. Totalisez le nombre de véhicules se trouvant dans les colonnes (3a) et (3b). Inscrivez le total ici et sur la ligne a de la Partie III de l'Annexe 1. Totalisez les montants dans la colonne (4). Inscrivez le total ici et sur la ligne 2 du Formulaire 2290(FR).

$

W

Véhicules suspendus de l'imposition (Voir Partie II à la page 6 des instructions.)

Remplissez les deux copies de l'Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) et joignez-les au Formulaire 2290(FR).
*Voir la page 2 des instructions pour des renseignements sur les véhicules forestiers.
Formulaire

2290(FR)

(Rev. 7-2009)

Catégorie

(3) Numéro de Véhicules

(4) Montant de l'Impôt (col. (1) ou col. (2) par (x) col. (3))

ANNEXE 1
(Formulaire 2290(FR))
(Rev. juillet 2009)
Department of the Treasury Internal Revenue Service

Annexe pour Véhicules Lourds Utilisés sur les Routes
Pour la période allant du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010
Remplissez les deux copies de l'Annexe 1 et joignez-les au Formulaire 2290(FR). Voir le Consentement à la Divulgation de Renseignements Fiscaux à la page 2. Numéro d'identification d'employeur OMB No. 1545-0143

Nom tel qu'il est indiqué sur le Formulaire 2290(FR)

Tapez à la machine ou écrivez en caractères d'imprimerie.

­
Adresse (numéro, rue, et numéro d'appartement ou de chambre)

Réservé à l'usage de l'IRS T FF FP I T

Ville, État, et code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir la page 5 des instructions)

Attention: Vous devez répertorier tous les véhicules dont il s'agit. Joignez une liste à part le cas échéant. Voir la page 8 des instructions. Catégorie Partie I Véhicules dont vous déclarez l'impôt. Inscrivez le numéro d'identification du véhicule et la catégorie.
1 2 3 4 5

Partie II
1 2

Véhicules dont l'imposition a été suspendue--5,000 miles ou moins (7,500 miles ou moins pour Catégorie les véhicules agricoles). Inscrivez le numéro d'identification du véhicule.
W W

Partie III

Sommaire des véhicules inclus ci-dessus
a b

a Inscrivez le nombre total de véhicules assujettis à l'impôt provenant de la colonne 3 de la page 2 du Formulaire 2290(FR). Totaux b Inscrivez le nombre total de véhicules dont l'imposition a été suspendue provenant de la colonne 3 (catégorie W) de la page 2 du Formulaire 2290(FR)
Pour l'Avis sur la Loi sur la Confidentialité des Renseignements Fiscaux et la Loi Visant Cat. No. 39836K à Réduire les Formalités Administratives, voir la page 11 des instructions.

Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2009)

Ne coupez ni ne séparez les formulaires imprimés sur cette page.

ANNEXE 1
(Formulaire 2290(FR))
(Rev. juillet 2009)
Department of the Treasury Internal Revenue Service

Annexe pour Véhicules Lourds Utilisés sur les Routes
Pour la période allant du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010
Cette copie-ci sera tamponnée et vous sera retournée pour vous servir de justificatif de paiement au moment de faire immatriculer un (des) véhicule(s) auprès d'un État. Numéro d'identification d'employeur OMB No. 1545-0143

Nom tel qu'il est indiqué sur le Formulaire 2290(FR)

Tapez à la machine ou écrivez en caractères d'imprimerie.

­
Adresse (numéro, rue, et numéro d'appartement ou de chambre)

Ville, État, et code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir la page 5 des instructions)

Attention: Vous devez répertorier tous les véhicules dont il s'agit. Joignez une liste à part le cas échéant. Voir la page 8 des instructions. Catégorie Partie I Véhicules dont vous déclarez l'impôt. Inscrivez le numéro d'identification du véhicule et la catégorie.
1 2 3 4 5

Partie II
1 2

Véhicules dont l'imposition a été suspendue--5,000 miles ou moins (7,500 miles ou moins pour les véhicules agricoles). Inscrivez le numéro d'identification du véhicule. Catégorie
W W

Partie III

Sommaire des véhicules inclus ci-dessus
a b

a Inscrivez le nombre total de véhicules assujettis à l'impôt provenant de la colonne 3 de la page 2 du Formulaire 2290(FR). Totaux b Inscrivez le nombre total de véhicules dont l'imposition a été suspendue provenant de la colonne 3 (catégorie W) de la page 2 du Formulaire 2290(FR)
Pour l'Avis sur la Loi sur la Confidentialité des Renseignements Fiscaux et la Loi Visant à Réduire les Formalités Administratives, voir la page 11 des instructions.
Cat. No. 39836K

Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2009)

Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2009)

Page

2

Consentement à la Divulgation de Renseignements Fiscaux
Pour la période allant du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010
En apposant ci-dessous ma signature, la date et mon numéro d'identification d'employeur, je consens par le présent document à ce que I'IRS divulgue au Department of Transportation (DOT, sigle en anglais), U.S. Customs and Border Protection (CBP, sigle en anglais) et au Department of Motor Vehicles (DMV, sigle en anglais), de certains États, des renseignements ayant trait au paiement de la taxe sur I'utilisation des véhicules lourds sur les routes (HVUT, sigle en anglais) qui m'a été imposée pour la période fiscale indiquée ci-dessus. Les renseignements divulgués au DOT, CBP et aux DMV de certains États seront mon numéro d'identification du véhicule (VIN, sigle en anglais) et les preuves confirmant que j'ai payé la HVUT. L'IRS peut divulguer ces renseignements au DOT, CBP et aux DMV des 50 États et du district de Columbia, ces derniers ayant un pouvoir additionnel de taxer et faire immatriculer des véhicules et de recueillir des renseignements. Je comprends que les renseignements à être divulgués sont en général confidentiels selon les lois applicables à I'IRS et que I'agence qui reçoit les renseignements sur I'HVUT n'est pas soumise aux dites lois et peut utiliser les renseignements à n'importe quelle fin prévue par d'autres lois fédérales et/ou loi des États. Pour être valide, ce consentement doit être présenté à I'IRS dans un délai de soixante jours à compter de la date ci-dessous. Si la signature se trouvant ci-dessous est celle d'un dirigeant d'entreprise ou d'une personne autre que le contribuable, je confirme que j'ai l'autorité de signer ce consentement à divulguer des renseignements fiscaux.

Signez Ici

Signature Tapez à la machine ou écrivez en caractères d'imprimerie en dessous de la signature.

Date Numéro d'identification d'employeur Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2009)

Formulaire 2290-V(FR), Bordereau de Versement
But du Formulaire
Remplissez le Formulaire 2290-V(FR) si vous effectuez un paiement par chèque ou mandat-poste avec le Formulaire 2290(FR), Déclaration d'Impôt sur I'Utilisation des Véhicules Lourds sur les Routes. Nous nous servirons du Formulaire 2290-V(FR) pour porter le paiement à votre compte avec plus d'efficacité et dans les plus brefs délais, vous offrant un meilleur service. Si vous faites remplir la déclaration par un tiers et un paiement est requis, fournissez le Formulaire 2290-V(FR) au spécialiste en déclarations de revenus. Ne produisez pas le Formulaire 2290-V(FR) si vous payez le solde dû de la ligne 6 du Formulaire 2290(FR) au moyen d'EFTPS ou prélèvement automatique. Case 2. Inscrivez le montant payé de la ligne 6 du Formulaire 2290(FR). Case 3. Inscrivez la date telle qu'elle est indiquée sur la ligne 1 du Formulaire 2290(FR). Case 4. Écrivez votre nom et adresse tels qu'ils apparaissent dans le Formulaire 2290(FR). Incluez votre chèque ou mandat-poste libellé à I'ordre de I'"United States Treasury" (Trésor des États-Unis). N'oubliez pas d'écrire votre EIN, "Form 2290" et la période d'imposition sur votre chèque ou mandat-poste. N'envoyez pas d'argent comptant. N'agrafez pas le Formulaire 2290-V(FR) ni votre paiement au Formulaire 2290(FR). N'agrafez pas non plus le Formulaire 2290-V(FR) et votre paiement l'un à I'autre. Détachez le Formulaire 2290-V(FR) et envoyez-le avec votre paiement et le Formulaire 2290(FR). Voir Où Produire le Formulaire à la page 4 des Instructions du Formulaire 2290(FR).

Instructions Spécifiques
Case 1. Si vous n'avez pas d'EIN, vous pouvez le demander en ligne. Visitez le site Web de I'IRS à www.irs.gov/businesses/small et cliquez sur le lien "Employer ID Numbers (EIN)". Vous pouvez aussi demander un EIN en appelant le 1-800-829-4933, ou vous pouvez envoyer par télécopie ou par courrier le Formulaire SS-4, Application for Employer Identification Number (Demande de Numéro d'Identification d'Employeur), à I'IRS.

Détachez ici
Formulaire

2290-V(FR)
(Rev. juillet 2009)
Department of the Treasury (99) Internal Revenue Service

Bordereau de Versement
Pour la période allant du 1er juillet 2009 au 30 juin 2010 Voir Comment Effectuer Votre Paiement, à la page 7 des instructions. N'agrafez ni ne joignez ce bordereau ni votre paiement à votre déclaration.
2 Dollars OMB No. 1545-0143

1 Numéro d'identification d'employeur

Centimes

Inscrivez le montant de votre paiement.
3 Inscrivez la date telle qu'elle est indiquée sur la ligne 1 du Formulaire 2290(FR).

4 Nom

A

A

A

A

M

M
Adresse

Envoyez le Formulaire 2290(FR), ce bordereau et votre paiement au: Internal Revenue Service P.O. Box 804525 Cincinnati, OH 45280-4525

Ville, État, code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir les instructions)