Free La Forma 18 - North Carolina

North Carolina Industrial Commission

IC File # Emp. Code # Carrier Code # Employer FEIN

AVISO DE ACCIDENTE Y RECLAMO DEL EMPLEADO, REPRESENTANTE Ó DEPENDIENTE (G.S. 97-22 HASTA 24) (Notice of Accident to Employer and Claim of Employee, Representative, or Dependent [G.S. 97-22 through 24])
El uso de esta forma se requiere bajo las provisiones de la Ley de Compensación Laboral para empleados.

The I.C. File # is the unique identifier for this injury. It will be provided by return letter and is to be referenced in all future correspondence.

( Nombre del empleado Domicilio Ciudad ( ) Teléfono en el hogar Número de Seguro Social M F Sexo Estado Código Postal Nombre del empleador Domicilio del patrón Ciudad

) Número de telefóno

Estado

Código Postal

( ) Teléfono en el trabajo / / Fecha de Nacimiento

Portador de Aseguranza

EMPLEADO ­ Esta Forma debe ser enviada a la Comisión Industrial dentro los dos años siguiendo la fecha del la lesión o enfermedad laboral o su reclamo será excluído. Deberá avisarle a su empleador immediatamente después del accidente o tan pronto sea posible dentro de 30 días. (Esta Forma debe ser usada también para reportar una enfermedad de oficio; sin embargo, para asbestosis, silicosis y byssinosis, La Forma 18B debe ser usada.) Aviso se da por este medio, segun los requisitos de la ley, que el empleado sufrió una lesión ó contrajo una enfermedad de oficio descrito como sigue: ___________ el__________________ en ____________________________. Describa la lesión ó enfermedad
Hora de la lesión Fecha (Requerido) Ciudad y Condado

incluyendo la parte del cuerpo específicamente envuelta (e.g.mano derecha, mano izquierda) Describe cómo ocurrió la lesión ó la enfermedad de oficio:

Ocupación el día del accidente: Número de días fuera del trabajo debido a la lesión:
Recibió tratamiento medico: Si No

Naturaleza del negocio del empleador:

Compensación semanal:

Número de horas que trabaja cada dia:

Dias que trabaja por semana:

EMPLEADOR: Este aviso se le envia conforme con los requisitos del Acta de Compensación Laboral de Carolina del Norte; para poder obtener los servicios médicos prescritos por el Acta; y, si está incapacitado más de 7 días, o si resulta en la muerte, la indemnización puede ser pagada según la ley. (
Firma (Check One) Empleado, Abogado, Representante, ó Dependiente

)
Número telefónico

Domicilio

Ciudad

Estado

Código postal

Fecha Completado

AVISO ­ Si el lesionado no puede firmar esta forma, entonces otra persona puede firmar por él. Esta forma debe ser llenada a máquina si es posible, o con su letra en tinta negra. El trabajador debe quedarse con una copia, envie el original a la Comisión Industrial a la dirección que esta escrita en el mismo formulario, y envie una copia a su empleador.

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FORMA 18 8/2008 PAGE 1 OF 1

Nature___________ Body____________ Cause___________ SIC_____________ Coder

FORMA 18

MAIL TO: NCIC - CLAIMS ADMINISTRATION 4335 MAIL SERVICE CENTER RALEIGH, NORTH CAROLINA 27699-4335 MAIN TELEPHONE: (919) 807-2500 HELPLINE: (800) 688-8349 WEBSITE: HTTP://WWW.IC.NC.GOV/