Free F242-130-999 ROA Instructions - Spanish Instrucciones para el Reporte de Lesión Industrial o Enfermedad Ocupacional - Washington


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Pages: 6
Date: July 22, 2008
File Format: PDF
State: Washington
Category: Workers Compensation
Author: Forms Management
Word Count: 2,914 Words, 16,854 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://www.lni.wa.gov/Forms/pdf/242130z0.pdf

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Instrucciones para el Reporte de Lesión Industrial o Enfermedad Ocupacional
Departamento de Labor e Industrias
Estas son las instrucciones para llenar el formulario utilizado para aplicar para recibir beneficios de compensación al trabajador bajo el fondo estatal del Departamento de Labor e Industrias. Si L&I acepta el reclamo, las cuentas médicas serán pagadas y si no puede trabajar, se pagará una porción del salario perdido. L&I tomará en cuenta cada sección de este formulario antes de tomar una decisión. Mantenga sus documentos circulando sin complicaciones · · Use un bolígrafo, presione fuertemente y escriba claramente. Responda a cada pregunta completamente. Sin la información completa los beneficios pueden retrasarse. Si necesita adjuntar páginas adicionales, asegúrese de escribir el número de reclamo en cada página. Describa el accidente o la exposición a la enfermedad ocupacional detalladamente. Si se lesionó un brazo en una caída indique cuál brazo y describa cómo ocurrió la caída.

Instrucciones para el trabajador · · · Ayúdenos a calcular correctamente los beneficios de tiempo perdido a los que puede tener derecho. Reporte su estado civil y el número de dependientes. Esté listo para presentar documentos para comprobar su información. Déjenos saber si tenía más de un trabajo con salario al momento de la lesión. Elija a un proveedor de servicios de salud. Usted puede elegir a cualquier proveedor de servicios de salud que esté calificado para atender su condición y que esté localizado convenientemente. Los proveedores de servicios de salud calificados incluyen médico general, osteópata, quiropráctico, homeopático y médicos de podiatría, dentistas, optometristas y oftalmólogos. Los practicantes registrados de enfermería avanzada y los asistentes de médico también pueden proporcionar tratamiento. Manténgase en contacto con su empleador y con su proveedor de servicios de salud. Si su proveedor de servicios de salud indica que usted no puede trabajar infórmele a su empleador. Es posible que el/ella encuentren un trabajo que usted pueda hacer sin peligro mientras se recupera. Infórmenos si cambia de dirección o de proveedor de servicios de salud. No pague las cuentas médicas incurridas a menos que le informemos que su reclamo fue rechazado. Si una farmacia requiere que usted pague antes, mantenga los recibos para que podamos reembolsarle el pago si su reclamo es aceptado. Mantenga su número de reclamo a la mano. Está impreso en toda la correspondencia que le enviamos.

· · · ·

Instrucciones para el proveedor de servicios de salud · · · · · · · Entréguele la copia del trabajador de este formulario al paciente ANTES de completar su sección. Déjenos saber la diagnosis específica con una descripción objetiva de sus resultados y observaciones del paciente. Proporcione el código ICD y la parte del cuerpo específicamente afectada. Calcule por cuanto tiempo su paciente no podrá trabajar y describa sus restricciones físicas. Esto nos ayudará a decidir si le pagaremos beneficios de tiempo perdido o si es posible que su paciente, con su aprobación, pueda beneficiarse con un trabajo liviano o modificado mientras se recupera. Proporcione un plan de tratamiento médico. Incluya los exámenes de diagnóstico o tratamientos. Indique si el paciente ha recibido tratamiento anteriormente por la misma condición o una condición similar. Si está disponible, por favor indique el nombre del proveedor de servicios de salud y la ciudad dónde recibió tratamiento. Incluya su número individual de proveedor de L&I no el de su hospital o clínica. Envíenos por correo o por fax la copia de L&I después de CINCO días de haber recibido tratamiento. Mantenga la página del proveedor de servicios de salud en sus archivos. Cómo obtener ayuda: Línea del proveedor: 1-800-848-0811 Línea de fácil acceso: 1-800-831-5227 Línea de información: 1-800-547-8367 Información en Internet: www.lni.wa.gov

Dónde enviar este reporte: Envíe por correo a: Departamento de Labor e Industrias P.O. Box 44299 Olympia WA 98504-4299 FAX: 1-800-941-2976

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(Parte de atrás de la primera página) (Back of the first page) Avisos legales:
· Información falsa: La ley RCW 51.48.020 subdivisión (2) indica lo siguiente: Cualquier persona que solicite beneficios bajo este título que intencionalmente dé información falsa requerida en un reclamo o aplicación bajo este título será culpable de un delito grave o serio por las estipulaciones de robo e incumplimiento de la ley RCW Título 9A. · Divulgación de información médica: La ley RCW 51.36.060 indica lo siguiente: Toda información médica en posesión o control de una persona y relevante a una lesión particular que, en la opinión del departamento esté relacionada con un trabajador cuya lesión o enfermedad ocupacional es la base de un reclamo, estará disponible bajo este título en cualquier etapa del proceso, para el empleador, el representante del reclamante y el departamento al solicitarlo y ninguna persona incurrirá en ninguna responsabilidad legal por haber entregado esta información. · Divulgación del número de seguro social: No es obligatorio proporcionar su número de seguro social. Se solicita como parte de su aplicación para compensación bajo el Capítulo 51.28 RCW y será utilizado para facilitar el manejo de su reclamo bajo el Título 51 RCW. En Internet, en el sitio seguro Centro de información de reclamos y cuentas (Claims and Account Center) Obtenga la información más actualizada y completa de su reclamo en el Centro de información de reclamos y cuentas www.ClaimInfo.LNI.wa.gov Revise el estado de una lesión en el sitio de trabajo · Revise los documentos del reclamo, reportes médicos y las notas de L&I sobre el reclamo · Revise si L&I ha autorizado el tratamiento o pagado una cuenta Envíe información a L&I: · Envíenos un mensaje seguro · Infórmenos sobre la capacidad médica para trabajar del paciente Soporte técnico: Llame al: Correo electrónico: 1-360-902-5999 [email protected]

Por correo: Department of Labor & Industries P.O. Box 44299 Olympia WA 98504-4299 FAX: 1-800-941-2976 NOTA: Los reclamos de compensación a los trabajadores de víctimas de crimen no están disponibles en el Centro de información de reclamos y cuentas.

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(Copia del proveedor - Parte de atrás) (Provider's copy - back of page) En Internet, en el sitio seguro Centro de información de reclamos y cuentas (Claims and Account Center) Obtenga la información más actualizada y completa de su reclamo en el Centro de información de reclamos y cuentas www.ClaimInfo.LNI.wa.gov Revise el estado de una lesión en el sitio de trabajo · Revise los documentos del reclamo, reportes médicos y las notas de L&I sobre el reclamo · Revise si L&I ha autorizado el tratamiento o pagado una cuenta Envíe información a L&I: · Envíenos un mensaje seguro · Infórmenos si su paciente puede regresar a trabajar · Envíe información médica actualizada Soporte técnico: Llame al: Correo electrónico: 1-360-902-5999 [email protected]

Por correo: Department of Labor & Industries P.O. Box 44299 Olympia WA 98504-4299 FAX: 1-800-941-2976 NOTA: Los reclamos de compensación a los trabajadores de víctimas de crimen no están disponibles en el Centro de información de reclamos y cuentas. Divulgación de información médica: La ley RCW 51.36.060 indica lo siguiente: Toda información médica en posesión o control de una persona y relevante a una lesión particular que en la opinión del departamento esté relacionada con un trabajador cuya lesión o enfermedad ocupacional es la base de un reclamo, estará disponible bajo este título en cualquier etapa del proceso, para el empleador, el representante del reclamante y el departamento al solicitarlo y ninguna persona incurrirá en ninguna responsabilidad legal por haber entregado esta información.

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(Copia del trabajador - traducción de las preguntas) (Worker's copy - Translation of questions) Idioma Preferido (Marque con círculo): inglés español ruso coreano chino vietnamita camboyano otro:
ESCRIBA CON LETRAS DE MOLDE EN FORMA LEGIBLE Nombre (Primero, segundo, apellido) Sexo Masculino o Femenino Número de seguro social Teléfono residencial Fecha de nacimiento (mes, día, año) Dirección residencial Ciudad Estado Código postal 7. Estatura en pies y pulgadas 8. Peso en libras 9. Dirección postal (si es diferente a la dirección residencial) (número y calle o número de apartado postal) 10. Estado civil Casado(a) Viudo(a) Separado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Es posible que se requiera que usted presente prueba de su estado civil o dependientes 11. Niños dependientes. Incluya niños no nacidos aún, estimando las fechas de nacimiento. Los beneficios serán basados, en parte, en el número de niños dependientes legales. Si no tiene custodia legal, complete el número 13. Nombre, Parentesco con el trabajador, Custodia legal (Sí No) Fecha de nacimiento (mes, día, año) 12. Nombre del cónyuge 13. Nombre y dirección del tutor legal de los niños 14. Fecha de la lesión o última exposición ocupacional (mes/día/año) 15. Hora de la lesión (AM o PM) 16. Turno de trabajo (Día Variable Noche) 17. ¿Ha recibido tratamiento por una condición similar o igual? (Sí No) 18. ¿Fué esta lesión causada por un incidente específico? (Sí No) 19a. Parte del cuerpo que se lesionó o fue expuesta. 19b. Describa detalladamente cómo ocurrió la lesion o exposición. (Incluya herramientas, maquinaria, substancias químicas o humos que pudieran haber estado involucrados) 20. ¿Estaba haciendo su trabajo normal? Sí No 21. ¿Dónde ocurrió la lesión o exposición a una condición dañina? Propiedad del empleador Sitio de trabajo Otro 22. Dirección donde ocurrió la lesión o exposición Nombre del negocio si ocurrió allí Dirección Condado Ciudad Estado Código postal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 23. ¿Fue este incidente causado por una falla en la maquinaria, un producto o por alguien que no es un compañero de trabajo? Sí No Posiblemente 24. Escriba el nombre de los testigos 25. ¿Cuándo regresará a trabajar? 26. ¿Cuándo fue la última vez que trabajó? 27. ¿Reportó el incidente a su empleador? (Nombre y título de la persona a quien lo reportó) Sí No 28. Fecha en que lo reportó. 29. En el día que usted se lesionó, ¿estaba su empleador contribuyendo al seguro médico, dental o de la vista de usted o su familia? Sí No 30. Nombre de la empresa de su empleador 31. Tipo de negocio 32. ¿Cuánto tiempo ha trabajado allí? Años Meses Semanas Días 33. Número de teléfono del empleador 34. Dirección del empleador Ciudad Estado Código postal 35. Título de su trabajo y responsabilidades 36. Tarifa del salario en este trabajo $ Hora Semana Día Mes 37. Horas por día 38. Días por semana 39. Ingresos adicionales (circule todas las opciones que apliquen) (promedio diario) $ Trabajo a destajo/pieza Propinas Comisiones Bonificaciones 40. ¿Cuántos trabajos con sueldo tiene? 41. Es usted: Dueño Socio Oficial Corporativo No Aplica Accionista Corporativo Director Corporativo Cobertura Opcional 42. Firma. Nota: Lea las notificaciones legales en la última página Yo hago constar que estas declaraciones son verdaderas a mi leal saber y entender. Al firmar este formulario, autorizo a médicos, hospitales o clínicas a proporcionar al Departamento de Labor e Industrias los reportes médicos relevantes hechos por ellos u otros. Fecha de hoy (mes-día-año)

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(Copia del trabajador ­ instrucciones al final de la página ) (Worker's copy ­ instructions at bottom of page)
Mantenga sus documentos circulando sin complicaciones: · · · Ayúdenos a calcular correctamente los beneficios de tiempo perdido a los que puede tener derecho: Reporte su estado civil y el número de dependientes. Esté listo para presentar documentos para comprobar su información. Déjenos saber si tenía más de un trabajo con salario al momento de la lesión. Elija a un proveedor de servicios de salud. Usted puede elegir a cualquier proveedor de servicios de salud que esté calificado para atender su condición y que esté localizado convenientemente para que usted pueda visitarlo. Los proveedores de servicios de salud calificados incluyen médico general, osteópata, quiropráctico, homeopático y médico podiatra, dentistas, optometristas y oftalmólogos. Los practicantes registrados de enfermería avanzada y los asistentes de médico también pueden proporcionar tratamiento. Manténgase en contacto con su empleador y con su proveedor de servicios de salud. Si su proveedor de servicios de salud indica que usted no puede trabajar infórmele a su empleador. Es posible que el/ella encuentren un trabajo que usted pueda hacer sin peligro mientras se recupera. Infórmenos si cambia de dirección o de proveedor de servicios de salud. No pague las cuentas médicas incurridas a menos que le informemos que su reclamo fue rechazado. Si una farmacia requiere que usted pague antes, mantenga los recibos para que podamos reembolsarle el pago si su reclamo es aceptado. Mantenga su número de reclamo a la mano. Está impreso en toda la correspondencia que le enviamos.

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Avisos legales:
· Información falsa: La ley RCW 51.48.020 subdivisión (2) indica lo siguiente: Cualquier persona que solicite beneficios bajo este título que intencionalmente dé información falsa requerida en un reclamo o aplicación bajo este título será culpable de un delito grave o serio por las estipulaciones de robo e incumplimiento de la ley RCW Título 9A. · Divulgación de información médica: La ley RCW 51.36.060 indica lo siguiente: Toda información médica en posesión o control de una persona y relevante a una lesión particular que en la opinión del departamento esté relacionada con un trabajador cuya lesión o enfermedad ocupacional es la base de un reclamo estará disponible bajo este título en cualquier etapa del proceso, para el empleador, el representante del reclamante y el departamento al solicitarlo y ninguna persona incurrirá en ninguna responsabilidad legal por haber entregado esta información. · Divulgación del número de seguro social: No es obligatorio proporcionar su número de seguro social, se solicita como parte de su aplicación para compensación bajo el Capítulo 51.28 RCW y será utilizado para facilitar el manejo de su reclamo bajo el Título 51 RCW.

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(Copia del trabajador ­ parte de atrás) (Worker's copy ­ back page)
Línea de ayuda de información de reclamos de L&I: 1-800-547-8367
Línea de fácil acceso: 1-800-831-5227 Una vez que su reclamo ha sido establecido:

Obtenga la información más actualizada y completa de su reclamo en el Centro de información de reclamos y cuentas www.ClaimInfo.LNI.wa.gov Revise el estado de una lesión en el sitio de trabajo · Revise los documentos del reclamo y las notas de L&I sobre el reclamo · Verifique si se ha enviado un cheque de tiempo perdido · Revise si L&I ha autorizado el tratamiento o pagado una cuenta Envíe información a L&I, usted puede: · Enviar un mensaje seguro · Si está sin trabajar o está regresando a trabajar, actualizar su estado de trabajo · Protestar una decisión de su reclamo · Cambiar la dirección y el teléfono del trabajador NOTA: Los reclamos de compensación a los trabajadores de víctimas de crimen no están disponibles en el Centro de información de reclamos y cuentas. Soporte técnico para el sitio seguro en Internet del Centro de información de reclamos y cuentas (Claims and Account Center): Llame al: 1-360-902-5999 [email protected] Correo electrónico:
Cómo obtener ayuda

Llame a cualquier oficina local de L&I. Estas se encuentran en el directorio telefónico local bajo Labor e Industrias del estado de Washington. ABERDEEN BELLINGHAM BREMERTON COLVILLE EAST WENATCHEE EVERETT KENNEWICK LONGVIEW MOSES LAKE MT VERNON PORT ANGELES SEATTLE SPOKANE VANCOUVER TACOMA TUKWILA TUMWATER YAKIMA

Información de reclamos de L&I Línea de fácil acceso: 1-800-831-5227 Línea de ayuda para información en su idioma: 1-800-547-8367 Información en Internet: www.lni.wa.gov

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