Free F245-072-999 statement for misc services instructions in Spanish INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO PARA SERVICIOS MISC - Washington

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO PARA SERVICIOS MISCELÁNEOS F245-072-000 1. Coloque una "X" en la casilla al lado del tipo de servicio que está cobrando. 2. Número del Reclamo: Del trabajador lesionado que está recibiendo servicios. SEGURO Los números del reclamo tienen 6 dígitos precedidos por una "B, C, F, G, H, J, K, L, M , N, P, INDUSTRIAL X, Y o un caracter alfa doble más 5 dígitos". Los números de reclamo para seguro para víctimas de crimen tienen 6 dígitos precedidos por una "V" o cinco dígitos precedidos por "VA, VB, VC, VH, VJ, VK o VL". Los reclamos del Departamento de Energía tienen siete dígitos sin letras precedentes Envíe las cuentas para los reclamos del Seguro Industrial a: Department of Labor and Industries PO Box 44269 Olympia WA 98504-4269 Envíe las cuentas para los reclamos de víctimas del crimen a : Department of Labor and Industries PO Box 44520 Olympia WA 98504-4520

Los formularios para cobrarle al Departamento son gratis para el vendedor y pueden obtenerse llamando a las oficinas de servicio local del Departamento. EMPRESAS AUTO ASEGURADAS Los números para los reclamos de empresas autoaseguradas tienen seis dígitos precedidos por una "S, T o W". Las cuentas para todos los reclamos del sector privado deben enviarse directamente al empleador o su compañía de servicio. Se pueden usar los formularios de cobros del Departamento, formularios de empresas autoaseguradas u otros formularios aceptables para la empresa autoasegurada..

3. NOMBRE DEL TRABAJADOR LESIONADO: Nombre completo del trabajador, indicando primero el apellido. 4. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL: Número de seguro social del reclamante. Este ayuda cuando el número de reclamo es incorrecto y el nombre del trabajador es común 5. DIRECCIÓN: La última dirección del empleador. 6. NOMBRE DEL EMPLEADOR: El nombre del empleador del trabajador lesionado. Esto ayuda a identificar el reclamo correcto si el número es incorrecto 7. FECHA DE LA LESIÓN: Esto es importante y debe incluirse. Es posible que un trabajador tenga varios reclamos de manera que es necesario que los reclamos correctos puedan identificarse para cobrar por los servicios proporcionados. La fecha de lesión identifica cada reclamo correctamente. 8. NOMBRE DEL MÉDICO QUE LO ESTÁ REFIRIENDO: El nombre del médico que ha referido al reclamante al proveedor para recibir servicios. (No es aplicable para el cobro de servicios vocacionales). 9. NÚMERO DE PROVEEDOR DEL PROVEEDOR QUE LO ESTÁ REFIRIENDO/NPI (número de identificación nacional del proveedor): El número de proveedor con el Departamento de Labor e Industrias o el NPI del médico que lo está refiriendo. El número puede obtenerlo del médico que lo está refiriendo. (No es aplicable para el cobro de servicios vocacionales). 10. DIAGNÓSTICO: Indique el número de Clasificación Internacional de enfermedades (ICD-9 ­CM) y el diagnóstico narrativo para todas las condiciones tratadas. Indique la parte izquierda o derecha del cuerpo cuando sea aplicable. El diagnóstico presentado debe ser específico. (No es aplicable para el cobro de servicios vocacionales). 11. PARA LENTES: Indique marcando con una "X" la casilla apropiada. 12. SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Si el reclamante fue hospitalizado escriba la fecha de admisión y la fecha en que se le dió de alta. 13. DETALLE DE SERVICIOS Y CARGOS: A. FECHA (s) DE SERVICIO (s): Escriba la fecha de cada servicio proporcionado. Para las fechas consecutivas de servicio (como servicios de atención residencial, encargado del cuidado, renta de equipo, etc.) escriba tanto las fechas en que comienza (en la columna from-date-of-service) como las fechas en que termina (en la columna todate-of-service). B. LUGAR DE SERVICIO: Los códigos del lugar de servicio (POS) están indicados abajo. Por favor vea esa lista y escriba el código apropiado en el espacio indicado. C. CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO: Identifica los procedimientos utilizados. Los códigos del procedimiento se pueden encontrar en Medical Aid Rules y en el Maximum Fee Schedule distribuído por el Departamento de Labor e Industrias. " D. MODIFICADOR DE CÓDIGO: El médico utiliza los modificadores para indicar que un servicio proporcionado o procedimiento ha sido alterado por una circunstancia específica pero no ha cambiado la definición ni el código.

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Cuando sea aplicable la circunstancia modificadora debe identificarse añadiendo el "número del código modificador" (incluyendo el guión) después del número de procedimiento usual. E. DENTAL: Se utiliza para los servicios dentales solamente. Número del diente: Identifique los servicios dentales proporcionados escribiendo el número específico del diente en la casilla apropiada. F. CUIDADO DE ENFERMERÍA EN EL HOGAR: Para utilizarse solamente para el cuidado en el hogar Números de horas o días: Identifique el número de horas o el número de días en que se proporcionaron los servicios de cuidado en el hogar. G. Tarifa diaria o por hora: Escriba la cantidad cargada (por hora o por día) para los servicios de cuidado en el hogar proporcionados. H. LENTES: Para usarse solamente para la reparación o reemplazo de lentes. Receta vieja: Si la receta vieja está disponible, especifique para ambos ojos, derecho e izquierdo. Receta nueva: Especifique la nueva receta para ambos ojos derecho e izquierdo. I. CARGOS: Cargos por servicios proporcionados. J. UNIDAD: La suma total por los servicios proporcionados por días, unidades o millas, etc. 14. NOMBRE, DIRECCIÓN, CÓDIGO POSTAL Y NÚMERO DE TELÉFONO DEL PROVEEDOR O ABASTECEDOR: El nombre y la dirección actual del proveedor o abastecedor. Si la información cambia, notifíquele al departamento de cuentas del proveedor inmediatamente. (El indicar la nueva dirección en la cuenta no cambiará la dirección en el registro de direcciones del proveedor que tiene el departamento). 15. NÚMERO DE PROVEEDOR: Escriba el número de cuenta del proveedor con L&I. 16. NPI: Escriba el número de identificación nacional del proveedor. 17. TAXONOMÍA: Escriba los 10 dígitos del código de taxonomía. 18. CARGO TOTAL: El total de todos los cargos por servicios proporcionados. 19. EL NÚMERO DE CUENTA DE SU PACIENTE: El número usado para identificar la cuenta de su paciente. 20. NÚMERO DE REFERENCIA: Escriba el número de referencia. 21. OBSERVACIÓN: Cualquier información que el proveedor o abastecedor consideren necesaria para mayor explicación. ADJUNTOS: Los siguientes documentos adjuntos deben someterse con las cuentas para servicios apropiados: 1. Resultados de radiografía 2. Reportes de laboratorio 3. Notas médicas 4. Reportes de operación 5. Reporte del cuarto de emergencia 6. Reporte de estudio de diagnóstico 7. Factura de artículos suministrados 8. Reportes de consulta

Cada documento adjunto debe tener el número de reclamo correspondiente en la esquina superior derecha de la hoja. DEBIDO AL HECHO DE QUE LOS ARCHIVOS DEL DEPARTAMENTO SE MANTIENEN EN MICROFICHAS LAS CUENTAS Y LOS DOCUMENTOS ADJUNTOS DEBEN ESTAR CLAROS Y LEGIBLES. El siguiente documento adjunto no se acepta: Recibos de visita a la oficina. Segunda factura: Si no recibe el pago o notificación del Departamento dentro de noventa (90) días usted puede mandar una segunda factura. La segunda factura debe ser idéntica a la original. Facture los mismos cargos, códigos y fechas de cobro. Por favor indique "Segunda factura" en la cuenta. Todas las preguntas relacionadas con ajustes a los cargos deben someterse dentro de noventa (90) días desde la fecha de pago para ser consideradas.

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LUGAR DEL SERVICIO (POS) 03. Escuela 11. Oficina 31. Centros de enfermería especializados 32. Centro de enfermería 33. Centro de custodia 34. Hospicio 54. Centro de cuidado intermedio/Retrasados mentales 55. Centro residencial para tratamiento por el abuso de drogas 56. Centro de tratamiento residencial siquiátrico 60. Centro de inmunización 61. Centro de rehabilitación con hospitalización 65. Centro de tratamiento para la etapa terminal de la enfermedad renal 71. Clínica de salud pública local o del estado 72. Clínica rural de salud

04. Refugio para personas sin viviendas 05. Centro de salud independiente para indígenas 06. Centro de salud para indígenas Centro de proveedores 08. Centro de proveedores Tribal 638 09. Centro correccional

12. Hogar del paciente 15. Unidad móvil

20. Centro de cuidado urgente 21. Paciente hospitalizado Hospital 22. Paciente no hospitalizado - Hospital 23. Sala de emergencia Hospital 24. Centro quirúrgico ambulatorio 25. Centro de nacimientos

41. Ambulancia ­ por tierra 42. Ambulancia ­ aérea o acuática 50. Centro de salud calificado federalmente 51. Centro de hospitalización psiquiátrica 52. Centro de atención psiquiátrica con hospitalización parcial 53. Centro de salud mental para la comunidad

26. Centro de tratamiento militar

81. Laboratorio independiente 99. Otros centros no indicados

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