Free SSA-723 Statement Regarding the Inferred Death of an Individual - Federal

TpvhyÃTrpvÃ6qvvhv

UP@Ã!

APSHÃ6QQSPW@9Ã PH7ÃIPÃ(%!

67$7(0(17 5(*$5',1* 7+( ,1)(55(' '($7+ 2) $1 ,1',9,'8$/ %< 5($621 2) &217,18(' $1' 81(;3/$,1(' $%6(1&(
$OO LWHPV RQ WKLV IRUP PXVW EH DQVZHUHG RU PDUNHG XQNQRZQ ,I \RX QHHG PRUH VSDFH IRU DQVZHUV DWWDFK D VHSDUDWH VKHHW

3DSHUZRUN $FW 1RWLFH I6H@ÃPAÃHDTTDIBÃQ@STPI TP8D6GÃT@8VSDU`ÃIVH7@S





DÃVI9@STU6I9ÃUC6UÃUCDTÃTU6U@H@IUÃDTÃUPÃ7@Ã8PITD9@S@9ÃDIÃ8PII@8UDPIÃXDUCÃ6IÃ6QQGD86UDPIÃADG@9Ã7`ÃUC@Ã6QQGD86IU TCPXIÃ7@GPXÃAPSÃ7@I@ADUTÃQ6`67G@ÃVI9@SÃUC@ÃTP8D6GÃT@8VSDU`Ã68UÃ6I9ÃUC6UÃUC@Ã6QQGD86IUTÃSDBCUÃUPÃTV8CÃ7@I@ADUT DTÃTV7E@8UÃUPÃ6Ã9@U@SHDI6UDPIÃ6TÃUPÃUC@ÃDIA@SS@9Ã9@6UCÃPAÃUC@ÃHDTTDIBÃQ@STPIÃ6GTPÃGDTU@9Ã7@GPX AVGGÃI6H@ÃPAÃ6QQGD86IU

!

HÃryhvuvÃÃurÃhyvphÃv

8CDG9ÃHPUC@SÃ8GPT@ÃASD@I9Ã86TV6GÃASD@I9Ã@U8

BvrÃurÃhrÃhqÃhqqrÃsÃurÃrÃvuÃuÃurÃvvtÃrÃhÃyvvtÃhÃurÃvrÃsÃqvhrhhpr I6H@ 699S@TT

"

HÃryhvuvÃÃurÃvvtÃrÃv

8CDG9ÃHPUC@SÃ8GPT@ÃASD@I9Ã86TV6GÃASD@I9Ã@U8

# $

DÃuhrÃxÃurÃvvtÃrÃvpr

TQ@8DA`Ã96U@

hÃXurÃhÃvvtÃrÃi4 iÃXurrÃhÃvvtÃrÃi4 8DU`ÃPSÃUPXI 8PVIU`

HPIUC96``@6S

TU6U@ÃPSÃAPS@DBIÃ8PVIUS`

%

DsÃhÃsÃurÃvvtÃrÃpuvyqrÃiurÃvrÃÃhrÃhrÃyvvtÃÃtvrÃurÃsyyvtÃvshvÃDsÃrÃÃxà vqvphr I6H@ S@G6UDPITCDQ 699S@TT

& '

8urpxÃururÃurÃvvtÃrÃh)

hvrqÃ

vtyrÃ

vqrqÃ

qvprq

BvrÃurÃhrÃhqÃhqqrrÃsÃryhvrÃurÃuhÃurÃyvrqÃvÃ%ÃhirÃhqÃsvrqÃvuÃuÃurÃvvtÃrÃhyyÃvvrqà prqrq I6H@ 699S@TT

)250 66$) ()



(

XhÃurÃvvtÃrÃÃtqÃrÃvuÃuvÃshvyÃhqÃhphvhpr4Ã DsÃÅÅÃryhvÃÃhr


1R

h

BvrÃqhrÃÃyhÃhÃvvtÃr

@Y68UÃ96U@ÃDAÃQPTTD7G@ÃPUC@SXDT@Ã6QQSPYDH6U@Ã96U@

I6H@ÃPAÃQG68@ÃXC@S@Ã`PVÃG6TUÃT6XÃHDTTDIBÃQ@STPI

699S@TT

9rpvirÃurÃpvphprÃsÃuvÃyhÃpphv

p

9vqÃurÃvvtÃrÃryyÃÃurÃhÃyhvtÃÃhry4Ã DsÃÅrÅÃÃuhÃyhpr4


1R 1R

h

9ÃÃxÃhrÃuÃyqÃqvhvyÃirÃshvyvhÃvuÃurÃvvtÃrÃyh4Ã DsÃÅ`rÅÃtvrÃurvÃhrÃhqÃhqqrr

i

XuhÃvshvÃÃvvÃqÃÃuhrÃhiÃurÃvvtÃrÃrhÃsÃyrhvt4

p

XuhÃrhyÃrssrpÃqvqÃurÃvvtÃrÃhxr4ÃvpyqrÃpyuvtÃuhqÃytthtrÃxÃrÃrp

! h

ChrÃÃrrÃurhqÃsÃÃurhqÃsÃurÃvvtÃrÃqvrpyÃÃutuÃhrÃryrÃvprÃur vrÃsÃqvhrhhpr4Ã DsÃÅ`rÅÃryhv


1R

i

BvrÃurÃhrÃhqÃhqqrÃsÃhrÃuÃuhÃurhqÃsÃÃhiÃurÃvvtÃr

p

DsÃÃuhrÃrprvrqÃhÃhvyÃsÃurÃvvtÃrÃvprÃurÃvrÃsÃqvhrhhprÃurrÃhÃvà hvyrqÃs4Ã6hpuÃpuÃpvphvÃÃryhvÃvÃpr

" h

XhÃurÃvvtÃrÃxvtÃhÃurÃvrÃsÃqvhrhhpr4 DsÃÅ`rÅÃtvrÃhrÃhqÃhqqrÃsÃurÃryr


1R

i

XuhÃhÃurÃvvtÃrà hyÃpphv4

TQ@8DA`

# XhÃurÃvvtÃrÃvÃhÃvvÃsÃqhtrÃÃrvyÃhÃurÃvrÃsÃqvhrhhpr4Ã DsÃÅ`rÅÃqrpvirÃurÃqhtrÃÃrvyÃhqÃhrÃurÃihvÃsÃÃxyrqtr


1R

$ h

XhÃurÃvvtÃrÃiqrq4Ã

DsÃÅ`rÅÃtvrÃurÃhrÃhqÃhqqrÃsÃurÃiqvtÃph


1R

i

XuhÃhÃurÃpqvvÃsÃurÃvvtÃrÃhppÃhÃurÃvrÃsÃqvhrhhpr4

)250 66$) ()



% h

XrrÃhÃpÃprrqvtÃrqvtÃuvpuÃvyrqÃurÃvvtÃrÃhÃurÃvrÃsÃqvhrhhpr pvvyÃÃpvvhyÃpuÃhÃqvprÃhpvÃpÃqrÃÃqrprrÃrvvtÃÃsÃvsrÃÃpuvyqrÃrp4Ã DsÃÅ`rÅÃryhv


1R

i

ChqÃhÃhhÃsà hrÃirrÃvrq4


1R

p

9vqÃurÃvvtÃrÃuhrÃhÃsvhpvhyà iyrÃhqÃurÃvrÃsÃqvhrhhpr4


1R 1R

q

9vqÃurÃvvtÃrÃrrÃqvhvshpvÃvuÃqvtÃxÃurÃpqvvÃrp4

& h

XuhÃhÃurÃvvtÃrÃrhvÃvÃurÃpvÃsÃrhqvrÃivrÃvq4

i

XuhÃrrÃurÃvvtÃrÃuhivÃrthqvtÃyrhvtÃsÃytÃrvq4

p

XuhÃrrÃurÃvvtÃrÃuhivÃvÃxrrvtÃurÃrÃvsrqÃhÃÃuvÃurrhi4

' 9ÃÃxÃsÃhÃpvphprÃvqvphvtÃuhÃurÃvvtÃrÃhÃÃvÃtqÃuvphyÃhqÃrhyà urhyuÃhÃurÃvrÃsÃqvhrhhpr4ÃDsÃÅ`rÅÃryhv


1R

( ChqÃurÃvvtÃrÃrrÃirrÃrhrqÃsÃhÃrhyÃvyyr4Ã DsÃÅ`rÅÃvqvphrÃurÃhqÃvÃuhÃvvv


1R

! h

XrrÃurÃyvprÃvsvrqÃsÃurÃqvhrhhpr4 DsÃÅ`rÅÃhrÃurÃDsÃÅIÅÃhrÃuÃ


1R

i

BvrÃurÃhrÃhqÃhqqrÃsÃurÃhtrpvrÃuhÃrrÃphyyrqÃÃÃhvqÃvÃurÃrhpuÃsÃurÃvvtÃrÃhqÃryhvÃurÃryÃs urvÃvrvthv

p

XrrÃpvÃÃThrÃqrhuÃrpqÃrhpurqÃhsrÃurÃvvtÃrÃqvhrhhpr4Ã DsÃÅ`rÅÃhrÃurÃhqÃurr


1R

q

9rpvirÃurÃrssÃhqrÃÃyphrÃurÃvvtÃr

r

6hpuÃpÃsÃrÃiÃyvprÃÃurÃhtrpvrÃvs hhvyhiyr

s

6hpuÃrhrÃvrÃvsÃhÃryhvtÃÃurÃqvhrhhpr

! h

ChÃhÃpÃrrÃirrÃhxrqÃÃqrpyhrÃurÃvvtÃrÃqrhq4Ã DsÃÅ`rÅÃhrÃurÃhqÃtvrÃurÃhrÃhqÃhqqrÃsÃurÃp


1R

iÃ@yhvÃurÃryÃsÃurÃpÃsvqvtÃ6hpuÃhÃpÃsÃurÃprrqvtÃvsÃhhvyhiyr

)250 66$) ()



!! 9vqÃurÃvvtÃrÃuhrÃhÃihxÃhpp4Ã DsÃÅ`rÅÃtvrÃhrÃhqÃhqqrÃsÃurÃihx


1R

!" h

9vqÃurÃvvtÃrÃuhrÃhÃyvsrÃvhpr4 DsÃÅ`rÅÃtvrÃurÃhrÃhqÃhqqrÃsÃurÃvhprÃph


1R

i

XhÃurÃvhprÃhvqÃssÃhÃsyyÃhyr4Ã DsÃÅIÅÃryhvÃÃhr


1R

!# XuhÃvÃÃrvhrÃsÃurÃhyrÃsÃhyyÃurÃrÃrqÃiÃurÃvvtÃr4Ã 9rpvirÃvpvhyÃvrÃsÃrÃhqÃvqvphrÃururÃurÃvvtÃrÃrqÃurÃvtu

!$ h

9ÃÃiryvrrÃuhÃurÃvvtÃrÃvÃqrhq4Ã DsÃÅIÅÃuhÃvÃÃvvÃvÃurÃrhÃsÃurÃvvtÃrÃvyrpr4


1R

i

9ÃÃxÃsÃhÃrhÃuÃurÃvvtÃrÃvsÃyvvtÃuyqÃÃrrhyÃuvÃurrhi4Ã DsÃÅ`rÅÃryhvÃÃhr


1R

!% ThrÃhÃurÃshpÃuvpuÃÃuvxÃyqÃuÃyvtuÃÃururÃurÃvvtÃrÃvÃÃqrhqÃÃhyvr

Q6Q@SXPSFÃS@9V8UDPIÃ68UÃTU6U@H@IU

Uurà Qhrxà Srqpvà 6pà sÃ

(($à rvrà à à vsà à uhà uvà vshvà pyyrpvà và và hppqhprà vuà urà pyrhhpr (($à à Xrà hà à pqpà à à hqà à hrà à rvrqÃ

rvrrà sà rpvà "$&à sà urà Qhrxà Srqpvà 6pà sÃ

rqÃÃhÃpyyrpvÃsÃvshvÃyrÃvÃqvyhÃhÃhyvqÃPH7ÃpyÃirÃÃXrÃrvhrÃuhÃvÃvyyÃhxrÃÃhiÃ"Ãvrà pyrrÃuvÃsÃÃUuvÃvpyqrÃurÃvrÃvÃvyyÃhxrÃÃrhqÃurÃvpvÃthurÃurÃrprhÃshpÃhqÃsvyyÃÃurÃs

XrÃhÃhyÃrÃurÃvshvÃÃtvrÃÃurÃrÃhpuÃrpqÃiÃprÃÃHhpuvtÃthÃphrÃÃrpqÃvuÃurÃs urÃArqrhyÃThrÃÃyphyÃtrrÃhtrpvrÃÃHhÃhtrpvrÃhÃrÃhpuvtÃthÃÃsvqÃÃrÃuhÃhÃrÃhyvsvrÃs irrsvÃhvqÃiÃurÃArqrhyÃtrrÃÃUurÃyhÃhyyÃÃÃqÃuvÃrrÃvsÃÃqÃÃhtrrÃÃv

@yhhvà hià urrà hqà urà rhà uà vshvà à vqrà à hà irà rqà à tvrà à hrà hhvyhiyrà và Tpvhyà Trpv PssvprÃDsÃÃhÃÃyrhÃrÃhiÃuvÃphpÃhÃTpvhyÃTrpvÃssvpr
DÃxÃuhÃhrÃuÃhxrÃÃphrÃÃirÃhqrÃhÃshyrÃhrrÃÃrrrhvÃsÃhrvhyÃshpÃÃsÃrÃvÃqrrvvtÃhÃvtuÃÃhrÃqrÃur TpvhyÃTrpvÃ6pÃpvÃhÃpvrÃvuhiyrÃqrÃArqrhyÃyhÃiÃsvrÃvvrÃÃiuÃDÃhssvÃuhÃhyyÃvshvÃDÃuhrÃtvrÃvÃuvÃqprÃhq ryrurrÃvÃrÃÃ

6,*1$785( 2) 3(5621 0$.,1* 67$7(0(17
TvthrÃAvÃhrÃvqqyrÃvvvhyÃyhÃhrÃvrÃvÃvx 9hrÃHuÃqhÃrh

6,*1 +(5(
HhvyvtÃ6qqrÃIirÃhqÃrrÃ6ÃIÃQPÃ7ÃÃShyÃSr

6rhÃ8qrÃÉÃUryrurÃIir

8vÃhqÃThr

aDQÃ8qr

@rÃIhrÃsÃ8ÃvsÃhÃvÃuvpuÃÃÃyvr

:LWQHVVHV DUH UHTXLUHG 21/< LI WKLV VWDWHPHQW KDV EHHQ VLJQHG E\ PDUN ; DERYH ,I VLJQHG E\ PDUN ; WZR ZLWQHVVHV WR WKH VLJQLQJ ZKR NQRZ WKH FODLPDQW PXVW VLJQ EHORZ JLYLQJ WKHLU IXOO DGGUHVVHV
TvthrÃsÃXvr ! TvthrÃsÃXvr

6qqrÃIirÃhqÃrrÃ8vÃThrÃhqÃavÃ8qr

6qqrÃIirÃhqÃrrÃ8vÃThrÃhqÃavÃ8qr

)250 66$) ()