Free Affidavit of lost Income or Disaster Related Cost (Spanish), HCF 16106S - Wisconsin


File Size: 60.0 kB
Pages: 1
File Format: PDF
State: Wisconsin
Category: Health Care
Author: DHCAA-BEM
Word Count: 120 Words, 746 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://dhs.wisconsin.gov/forms/F1/F16106S.pdf

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STATE OR WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-16106S (07/08)

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DECLARACIÓN JURADA DE PÉRDIDA DE INGRESOS O COSTOS RELACIONADOS CON UN DESASTRE

Usted debe llenar este formulario si actualmente recibe beneficios de FoodShare y solicita un beneficio complementario a través del Disaster FoodShare Program. Nombre del participante (Apellido, nombre, inicial del segundo nombre)

Número de caso

Certifico bajo pena de perjurio que mi familia sufrió pérdida de ingresos o incurrió en gastos relacionados con el desastre como consecuencia de la inundación que tuvo lugar en mi condado de residencia durante el período del al .

FIRMA del participante

Fecha de la firma

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