Free Wisconsin Birth Certificate Application(Solicitud de Certificado de Nacimento en Wisconsin), F-5291S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Public Health F-05291S (Rev. 11/07)

STATE OF WISCONSIN Chapter 69.21 (1a), (2b), Wis.Stats.

WISCONSIN BIRTH CERTIFICATE APPLICATION SOLICITUD DE CERTIFICADO DE NACIMIENTO DE WISCONSIN
PENAS: Toda persona que voluntariamente e intencionalmente complete una solicitud falsa de un certificado de nacimiento será declarada culpable de un delito de la Clase I [una multa máxima $10.000 ó prisión durante no más de tres años y seis meses, o ambas, según el Capítulo 69.24(1), Ley de Wisconsin LA INFORMACIÓN QUE SE INCLUYE A CONTINUACIÓN ES SOBRE LA PERSONA QUE COMPLETA ESTA SOLICITUD

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

SU nombre (Sírvase usar letras de imprenta) SU calle Ciudad / Estado / Código Postal Apt. No.

SU número de teléfono durante el día ( ) ENVIAR A esta dirección (si difiere) Ciudad / Estado / Código Postal Apt. No.

RELACIÓN CON LA PERSONA MENCIONADA EN EL CERTIFICADO

Según la Ley de Wisconsin, una copia CERTIFICADA de un certificado de nacimiento sólo está disponible para una persona con un "interés directo y tangible". Si no cumple alguno de los requisitos de las opciones A ­ F, sírvase consultar la información de la página 2.

Marque el casillero que indique SU RELACIÓN con la PERSONA MENCIONADA en el certificado. A. Soy la PERSONA MENCIONADA en el certificado. B. Soy el padre o la madre de la PERSONA MENCIONADA en el certificado y mis derechos como padre/madre no han finalizado. (Nota: En el caso de un nacimiento en una persona no casada, los derechos del padre deben haberse establecido antes de que él pueda obtener una copia del certificado bajo esta categoría.) C. Soy el tutor legal de la PERSONA MENCIONADA en el certificado. D. Soy un familiar directo de la PERSONA MENCIONADA en el certificado. (Sólo se consideran familiares directos las personas mencionadas a continuación.) MARQUE UN CASILLERO: Esposo/a Hijo/a Hermano Hermana Abuelo/abuela E. Soy un representante autorizado, por escrito, por cualquiera de las personas mencionadas anteriormente (de A a D). Esta solicitud debe ir acompañada por una autorización por escrito. Especifique a quién representa. _________________________________________________________________________________ F. Puedo demostrar que la información del certificado de nacimiento es necesaria para determinar o proteger un derecho de propiedad o personal para mí/mi cliente/mi agencia. Especifique el interés. ________________________________________________________________________________________ G. Otro: Sólo copia no certificada. La copia no servirá a efectos de identificación. (Sírvase consultar la información de la página 2.)

CUOTAS

Cuota de búsqueda (incluye una copia del certificado de nacimiento, si se encuentra) ...................................... $20.00 Cada copia adicional del mismo certificado, emitida al mismo tiempo que la primera copia ............ _______ X 3.00
Número de copias

20.00

NOTA: ESTA CUOTA NO SE DEVOLVERÁ SI NO SE ENCUENTRA NINGÚN REGISTRO. Primer nombre Inicial del segundo nombre

TOTAL

Apellido como aparece en el Certificado de Nacimiento

INFORMACIÓN DEL REGISTRO DEL NACIMIENTO

Sexo

Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año)

Ciudad

Condado

Nombre de SOLTERA de la madre

Primer nombre

Inicial del segundo nombre

Apellido del padre

Primer nombre

Inicial del segundo nombre

Emita el cheque o el giro postal pagadero a la orden de: STATE OF WIS. VITAL RECORDS. Envíe el formulario completado, un sobre de tamaño comercial, franqueado y con su dirección, y el cheque o el giro postal a: STATE VITAL RECORDS OFFICE, PO BOX 309, MADISON, WI 53701-0309 Certifico que la información suministrada en esta solicitud es correcta a mi leal saber y entender, y que tengo derecho a obtener copias del certificado solicitado de acuerdo con las categorías listadas anteriormente.

FIRMA - Solicitante (Persona que completa la solicitud)
Los datos siguientes son EXCLUSIVAMENTE PARA USO OFICIAL File Date Mother's Country

Fecha

OFFICE USE ONLY

Certificate No.

BIRTH CERTIFICATE APPLICATION
F-05291S (Rev. 11/07)

Página 2

¿Cuál es la diferencia entre una copia certificada y no certificada de un certificado de nacimiento emitido por la Wisconsin Vital Records Office?
Una copia certificada de un certificado de nacimiento emitida por nuestra oficina dispone de un sello levantado, de la firma del Registrador Estatal y está impresa en papel de seguridad. Seguramente necesitará una copia certificada de un certificado de nacimiento para obtener una licencia para manejar o para la identificación, para viajar a países extranjeros, para obtener un pasaporte o para solicitar beneficios. La ley estatal limita las personas que pueden obtener una copia certificada de un certificado de nacimiento. Puede emitirse una copia certificada para: La persona mencionada en el certificado; La esposa de la persona mencionada en el certificado; El padre o la madre de la persona mencionada en el certificado; Un hermano o una hermana de la persona mencionada en el certificado; Un hijo de la persona mencionada en el certificado; Un abuelo o una abuela de la persona mencionada en el certificado; Una persona autorizada por escrito por una de las personas mencionadas anteriormente (la solicitud debe ir acompañada por la autorización por escrito y debe explicarse claramente la relación existente entre la parte que autoriza y el descendiente); o bien Una persona que pueda demostrar que el certificado es requerido para determinar o proteger un derecho de propiedad o personal. Si no cumple uno de los requisitos mencionados anteriormente, no puede recibir una copia certificada del certificado de nacimiento. Una copia no certificada incluye la misma información que una copia certificada, pero no es aceptada a efectos legales, por ejemplo, para la identificación. Según el Capítulo 69 de las Leyes de Wisconsin, los siguientes tipos de certificados de nacimiento sólo están disponibles para una persona con un "interés directo y tangible": Un niño nacido de padres no casados y cuya paternidad no haya sido resuelta. Un niño nacido de padres no casados y cuya paternidad fue resuelta por la corte.