Free Disqualification Consent Agreement (Spanish), HCF 16025S - Wisconsin


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Pages: 1
File Format: PDF
State: Wisconsin
Category: Health Care
Author: dhcaa-boc
Word Count: 534 Words, 3,362 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://dhs.wisconsin.gov/forms/F1/F16025S.pdf

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STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES, Division of Health Care Access and Accountability DEPARTMENT OF WORKFORCE DEVELOPMENT, Division of Economic Support F-16025S (07/08)

SANC

DISQUALIFICATION CONSENT AGREEMENT ACUERDO DE CONSENTIMIENTO DE DESCALIFICACION
La información personalmente identificable será usada solo por la administración directa de los Programas de Asistencia al Publico (Public Assistance Programs). Nombre Dirección Numero del Caso Ciudad Estado Fecha Código Postal

Nosotros creemos que usted recibió pagos por beneficios de Wisconsin Works (W-2), Child Care Assistance y/o FoodShare, los cuales usted no tenia derecho a recibir por: a) hacer una declaración falsa o engañosa intencionalmente; b) tergiversar intencionalmente u ocultar hechos; c) cometer un acto pretendiendo engañar, tergiversar, u ocultar hechos. Su caso ha sido referido al Abogado del Distrito (District Attorney) para la interposición de una acción judicial por tergiversación o fraude civil o criminal. Hay evidencia para probar el siguiente cargo. Usted puede postergar la interposición de la acción judicial firmando este acuerdo de consentimiento de descalificación. Al firmar este acuerdo usted recibirá la pena descrita abajo por cada programa. La pena será impuesta al grupo familiar por el periodo de descalificación aunque usted no haya sido hallado culpable de tergiversación o fraude civil o criminal. Si usted actualmente esta recibiendo W-2, usted: Recibirá una (1) amonestación porque esta fue su primera violación. No hay periodo de descalificación. Recibirá dos (2) amonestaciones porque esta fue su segunda violación. No hay periodo de descalificación. Recibirá dos (2) amonestaciones porque esta fue su segunda violación. No hay periodo de descalificación. Recibirá tres (3) amonestaciones y será permanentemente descalificado de su actual W-2 posición de trabajo.

Si usted actualmente esta recibiendo Child Care Assistance, usted: Recibirá una (1) amonestación porque esta fue su primera violación. No hay periodo de descalificación. A partir del Un (1) año porque esta fue su primera violación. Recibirá tres (3) amonestaciones y podrá ser permanentemente descalificado de su elegibilidad de Child Care Assistance.

, usted será descalificado de FoodShare Wisconsin por: Dos (2) años porque esta fue su segunda violación. Permanentemente porque esta fue su tercera violación.

Usted y otros miembros de su grupo de asistencia son responsables del re-pago de cualquier pago de beneficios de W-2 o FoodShare que usted recibió fraudulentamente. Los pagos de los beneficios de W-2 y FoodShare serán reducidos para recobrar los pagos excesivos. Para estar de acuerdo con la descalificación, lea la declaración de abajo y firme el acuerdo en el espacio designado. Si usted no es el encargado de su grupo familiar, el encargado familiar también deberá firmar este acuerdo. Entiendo que al estar de acuerdo a la descalificación, la pena de descalificación o penas descritas anteriormente serán impuestas y yo estaré renunciando a mi derecho de una Audiencia Administrativa. FIRMA ­ del Participante FIRMA ­ del encargado del Grupo Familiar FIRMA ­ del Juez (requerido por W-2) o Fiscal Fecha de la Firma Fecha de la Firma Fecha de la Firma

Distribution: Member / Participant ­ Original

Case File ­ Copy

District Attorney - Copy

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