Free HealthCheck Adolescent Review (Spanish), HCF 01062S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-1062S (07/08)

STATE OF WISCONSIN

REVISIÓN HEALTHCHECK PARA ADOLESCENTES HEALTHCHECK ADOLESCENT REVIEW (SPANISH)
Instrucciones para exámenes clínicos: para ser entregado a adolescentes de 12 ó más años de edad. Luego de revisar la información, devolver al paciente. Instrucciones para los pacientes: A veces es más fácil tratar algunos temas de esta manera. Si estás de acuerdo, para cada pregunta marca las casillas SÍ o NO y entrega este formulario al enfermero o enfermera. Si tienes alguna duda acerca de las preguntas, pídele que te ayude. Este formulario te será devuelto. 1. ¿Piensas que algo anda mal con respecto a tu salud en general? 2. ¿Piensas que debes hacer ejercicio durante más de 1 hora por día porque de lo contrario te sentirías mal contigo mismo? 3. ¿Te afliges con frecuencia? Sí Sí Sí No No No

Sí No 4. ¿Piensas que algo anda mal con respecto al desarrollo de tu cuerpo? 5. ¿Piensas que algo anda mal con respecto a tu peso y has tratado de bajar o subir de peso? Sí No En caso de que tu respuesta sea afirmativa, ¿de qué modo? _____________________________________________________ 6. ¿Hay algo que esté perturbando tu desempeño en la escuela? Sí No 7. ¿Hay algo que esté perturbando tu desempeño en el trabajo? Sí No 8. ¿Tienes problemas en tu casa? 9. ¿Te cuesta relacionarte cuando sales? 10. ¿Piensas que algo anda mal con respecto a tus inclinaciones sexuales? 11. ¿Piensas que algo anda mal con respecto al funcionamiento de tu corazón? 12. ¿Piensas que algo anda mal con respecto a tu piel? 13. ¿Piensas que algo anda mal con respecto a tus ojos? Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No

14. ¿Toses mucho o te cuesta respirar? Sí No 15. ¿Estás preocupado por tu estómago o intestino? Sí No 16. ¿Crees que tienes cáncer? Sí No En caso de que tu respuesta sea afirmativa, ¿cáncer de qué? ________________________________________________________ 17. ¿Te arde cuando vas al baño? 18. ¿Sientes dolor en los músculos o cuando caminas? 19. ¿Necesitas hacer preguntas sobre el consumo de alcohol o de otras drogas? 20. ¿Necesitas hacer preguntas sobre el embarazo o anticonceptivos? 21. ¿Necesitas hacer preguntas acerca de las secreciones de tus órganos sexuales o acerca de las enfermedades de transmisión sexual? 22. ¿Necesitas hacer preguntas sobre la masturbación o el autoerotismo? Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No

23. Si estás de acuerdo, marca los temas acerca de los que tienes preguntas o que te preocupan. En la clínica, te podrán indicar lugares o profesionales a los que puedes recurrir para obtener más información. Salir en citas Problemas escolares Anticonceptivos Embarazo Drogas Aborto Enfermedades de transmisión sexual Control de peso SÓLO PARA VARONES 24. ¿Te preocupan las emisiones nocturnas/sueños mojados? 25. ¿Te preocupa el tamaño de tu órgano sexual? Sí Sí No No

SÓLO PARA MUJERES 26. ¿Ya has menstruado alguna vez? Sí No En caso de que tu respuesta sea afirmativa, ¿cuándo? ___________________________________________________ En caso de que tu respuesta sea negativa, no tienes que responder el resto de las preguntas. 27. ¿Con qué frecuencia menstrúas? __________________________________________________________ 28. ¿Tienes problemas cuando menstrúas? Sí No 29. ¿Tomas algún medicamento para tu menstruación? Sí No Sí No 30. ¿Has tenido alguna vez problemas de flujo, hemorragias o de otro tipo entre una menstruación y otra? 31. Si crees que estás embarazada, contesta las siguientes preguntas: ¿Vives en una casa construida antes de 1980 donde la pintura se está desprendiendo? Sí No Sí No ¿Tienes algún pasatiempo que involucre balas de plomo, plomadas para pesca o cristal de plomo? ¿Ingieres sustancias no comestibles como arcilla, tierra, azarcón, pay-loo-ah o greta? Sí No ¿TIENES OTRAS DUDAS O COMENTARIOS?