Free Wiconsin Marriage Certificate Application (Applicacion para Certificado de Matrimonio en Wisconsin), F-45281S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Public Health
F-05281S (Rev. 11/07)

STATE OF WISCONSIN Chapter 69.21, Wis.Stats.

WISCONSIN MARRIAGE CERTIFICATE APPLICATION SOLICITUD DE CERTIFICADO DE MATRIMONIO DE WISCONSIN
PENAS: Toda persona que voluntariamente e intencionalmente complete una solicitud falsa de un certificado de matrimonio será castigada con una multa máxima de $1,000 ó prisión durante no más de 90 días, o ambas, según el Capítulo 69.24(2) de las Leyes de Wisconsin.

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

LA INFORMACIÓN QUE SE INCLUYE A CONTINUACIÓN ES SOBRE LA PERSONA QUE COMPLETA ESTA SOLICITUD.

SU nombre (Sírvase usar letras de imprenta) SU calle Ciudad / Estado / Código Postal Apt. No.

SU número de teléfono durante el día ( ) ENVIAR A esta dirección (si difiere) Ciudad / Estado / Código Postal Apt. No.

RELACIÓN CON LAS PERSONAS MENCIONADAS

Según la Ley de Wisconsin, una copia CERTIFICADA de un certificado de matrimonio sólo está disponible para una persona con un "interés directo y tangible". Si no cumple los requisitos de las opciones A ­ F, sírvase consultar la información de la página 2. Marque el casillero que indique SU RELACIÓN con una de las PERSONAS MENCIONADAS en el certificado de matrimonio. A. Soy una de las PERSONAS MENCIONADAS en el certificado de matrimonio. B. Soy el padre o la madre de una de las PERSONAS MENCIONADAS en el certificado de matrimonio. B. Soy el tutor legal de una de las PERSONAS MENCIONADAS en el certificado de matrimonio. D. Soy un familiar directo de una de las PERSONAS MENCIONADAS en el certificado de matrimonio. (Sólo se consideran familiares directos las personas mencionadas a continuación.) MARQUE UN CASILLERO: Esposo/a Hijo/a Hermano Hermana Abuelo/abuela

E. Soy un representante autorizado, por escrito, por cualquiera de las personas mencionadas anteriormente (de A a D). Esta solicitud debe ir acompañada por una autorización por escrito. Especifique a quién representa. __________________________________________________________________________________ D. Puedo demostrar que la información del certificado de matrimonio es necesaria para determinar o proteger un derecho de propiedad o personal para mí mismo/mi cliente/mi agencia. Especifique el interés. ________________________________________________________________________________________ G. Otro: Sólo copia no certificada. La copia no servirá a efectos de identificación. (Sírvase consultar la información de la página 2.) Cuota de búsqueda (incluye una copia, si se encuentra) .............................................................
Número de copias

CUOTAS

$ 20.00

20.00

Cada copia adicional del mismo certificado, emitida al mismo tiempo que la primera copia .... _________ X $ 3.00 _________ NOTA: ESTA CUOTA NO SE DEVOLVERÁ SI NO SE ENCUENTRA NINGÚN REGISTRO. NOMBRE COMPLETO DEL NOVIO

TOTAL __________

INFORMACIÓN DEL MATRIMINIO

NOMBRE COMPLETO DE LA NOVIA

CIUDAD, PUEBLO O MUNICIPIO DONDE SE CELEBRA EL MATRIMONIO

CONDADO DONDE SE CELEBRA EL MATRIMONIO

FECHA DEL MATRIMONIO

§ §

Emita el cheque o el giro postal pagadero a la orden de: STATE OF WIS. VITAL RECORDS. Envíe el formulario completado, un sobre de tamaño comercial con su dirección y el cheque o el giro postal a: State of Wis. Vital Records, PO Box 309, Madison, WI 53701-0309

Certifico que la información suministrada en esta solicitud es correcta a mi leal saber y entender, y que tengo derecho a obtener copias del certificado de matrimonio solicitado de acuerdo con las categorías listadas anteriormente.

FIRMA - Solicitante (Persona que completa la solicitud)

Fecha

OFFICE USE ONLY

Certificate Number

WISCONSIN MARRIAGE CERTIFICATE APPLICATION F-05281S (Rev. 11/07)

Página 2

¿Cuál es la diferencia entre una copia certificada y no certificada de un certificado de matrimonio?
Una copia certificada de un certificado de matrimonio emitida por nuestra oficina dispone de un sello levantado, de la firma del Registrador Estatal y está impresa en papel de seguridad. Una copia certificada sirve para cambiar su primer apellido u obtener beneficios. La ley estatal limita las personas que pueden obtener una copia certificada de un certificado de matrimonio. Puede emitirse una copia certificada para: § § § § § § § Las personas mencionadas en el registro; Los padres de una de las personas mencionadas en el registro; Los hermanos de una de las personas mencionadas en el registro; Los hijos de una de las personas mencionadas en el registro; Los abuelos de una de las personas mencionadas en el registro; Una persona autorizada por escrito por una de las personas mencionadas anteriormente (la solicitud debe ir acompañada por la autorización por escrito y debe explicarse claramente la relación existente entre la parte que autoriza y la persona mencionada en el registro); o bien Una persona que pueda demostrar que el registro es requerido para determinar o proteger un derecho de propiedad o personal.

Si no cumple uno de los requisitos mencionados anteriormente, no puede recibir una copia certificada del certificado de matrimonio. Una copia no certificada incluye la misma información que una copia certificada, pero no es aceptada a efectos legales, por ejemplo, para reclamar beneficios de seguros. ___________________________________________________________________________________________________