Free Medicaid, BadgerCare and Family Planning Waiver Registration Applicatrion, HCF 10129S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Financing HCF 10129S (01/03)

STATE OF WISCONSIN WI Stats. s. 49.47

MEDICAID, BADGERCARE AND FAMILY PLANNING WAIVER REGISTRATION APPLICATION
Al completar este formulario se establecerá la fecha de su solicitud para obtener los beneficios de Medicaid, BadgerCare y Family Planning Waiver. Para fijar dicha fecha, sólo debe completar la parte inferior del formulario. No obstante, para poder recibir beneficios, es necesario completar todo el proceso de solicitud de Medicaid, BadgerCare y Family Planning Waiver. Le notificaremos en 30 días, ya sea que reúna los requisitos o no. Es importante fijar la fecha de la solicitud lo antes posible, ya que si usted reúne los requisitos, podrá comenzar a recibir beneficios a partir de dicha fecha. Los beneficios de Medicaid para personas elegibles pueden ser retroactivos hasta tres meses antes de la fecha de solicitud. Los beneficios de BadgerCare y Family Planning Waiver no pueden ser retroactivos. Usted puede solicitar la cobertura de Medicaid/BadgerCare por correo postal, por teléfono o personalmente. Si decide hacerlo por correo postal, puede obtener la solicitud de Medicaid/BadgerCare de Wisconsin en el departamento de servicios humanos o sociales de su condado o tribu. Si desea concertar una cita para solicitar los beneficios personalmente o por teléfono, comuníquese con el departamento de servicios humanos o sociales de su condado o tribu. Si necesita un intérprete u otro tipo de asistencia para completar este formulario, no dude en pedirla. Puede designar a otro adulto para que actúe como un representante autorizado y complete el proceso de solicitud. Usted será responsable de toda información suministrada, incluso si un representante autorizado completa el proceso de solicitud en su nombre. Familiarícese con la información general acerca de Medicaid, como también con sus derechos y obligaciones, que podrá consultar en el folleto "Wisconsin Medicaid Program ­ Eligibility and Benefits"". Si no tiene uno, solicítelo en el departamento de servicios humanos o sociales de su condado o tribu. Si tiene alguna duda sobre sus derechos y obligaciones, pida información al respecto. --------------------------------------------------------------------------------------Instrucciones para el solicitante: Utilice sólo tinta azul o negra. No complete el área sombreada.
Conforme a la ley de Wisconsin, artículo 49.45 (4), la información de identificación personal se emplea solamente para la administración del programa Medicaid. *Solicitar o proporcionar el número de Social Security (SSN) es voluntario. Sin embargo, quienes deseen acceder a los beneficios de Medicaid de Wisconsin pero no proporcionen ni soliciten un SSN, no podrán ser elegibles para obtener dichos beneficios, conforme a la ley de Wisconsin, artículo 49.82(2). El SSN permite realizar una verificación computarizada de la información que usted suministra con entidades gubernamentales, tales como el Internal Revenue Service (IRS), la Social Security Administration (SSA) federal y el Department of Workforce Development de Wisconsin. Además, el programa Medicaid comparará su nombre y SSN con la información provista por proveedores de seguros de salud para determinar si usted tiene otro seguro.

RFA / Case Number

Número de Social Security*

Fecha de nacimiento (mm/dd/aa)

Sexo (marque una opción) Masculino Femenino

Nombre del solicitante (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Domicilio (calle, ciudad, estado, código postal)
FIRMA del solicitante

Número de teléfono

Fecha de la firma

Conserve la parte superior de la página como constancia. Envíe la parte inferior de este formulario de solicitud a: (El departamento de servicios humanos o sociales de su condado o tribu debe poner un sello o escribir el domicilio donde debe enviar el formulario.)

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