Free SeniorCare Instructions for Application Form (Hmong), HCF 10076AH - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Financing HCF 10076AH (Rev. 10/05)

STATE OF WISCONSIN Section 49.688, Wis. Stats.

Kev Qhia Teev Daim Ntawv Thov Kev Pab Daim ntawv thov kev pab SeniorCare Program no yog rau cov neeg uas xav tau kev pab rau SeniorCare Program Prescription Drug Program. Daim ntawv no tsis yog thov kev pab rau lwm cov kev pab cuam. Xav tau kev pab teev daim ntawv no, thov hu rau SeniorCare Program tus xov tooj pab neeg 1-800-657-2038 (muaj TTY thiab kev txhais lus). Tej zaum yuav muaj kev pab tom chav fai txog kev laus hauv koj lub nroog, Senior Center los sis tej chaw pab rau kev laus. Muaj moj kab sim nyob rau hauv Department of Health and Family Services lub website ntawm: http://dhfs.wisconsin.gov/seniorcare. MOJ KAB SIM TSEEM CEEB · Zwj thaj rau koj daim ntawv thov kev pab yog hnub uas daim ntawv teev thiab xyeem npe meej uas kev pab SeniorCare Program tau txais. Kev txiav txim txog koj qhov kev tsim nyog rau SeniorCare Program yuav xa tuaj rau koj li ntawm 4-6 plua (weeks). Cov ntawv thov kev pab uas teev tsis tiav los sis tsis xyeem npe yuav tsis muab los ua thiab yuav muab xa rov qab rau koj. Muab qhov nqi nkag $30 rau ib tug neeg thov kev pab twg xa nrog ($60 yog tias koj thiab koj tus txij nkawm neb ob leeg thov kev pab SeniorCare Program). Hnub koj tsim nyog yuav ncua ntev yog tias tsis tau txais koj qhov nqi nkag thaum uas txais koj daim ntawv thov kev pab. Yog tias pom tau hais tias koj tsis tsim nyog rau SeniorCare Program, koj qhov nqi nkag yuav xa rov qab rau koj li ntawm 6-8 plua. Teev kom meej, xyeem npe, thiab xa daim ntawv thov kev pab nrog rau qhov nqi nkag mus rau qhov chaw nyob ntawm daim ntawv. Yog koj xav tso cai rau ib tug neeg sawv cev los thov kev pabcuam rau koj, hu rau SeniorCare Customer Service Hotline hauv 1-800-657-2038. Cov ntaub ntawv thov kev pabcuam thiab cov moj kab sim mam muab xa tuaj rau koj.

·

· ·

YUAV SIV DAIM NTAWV THOV KEV PAB NO LI CAS 1. Kos KOM MEEJ uas siv cov ntawv LOJ. Siv cwj mem xiav los sis dub XWB. Kos cov voj voog kom tag nrho uas nyob ib sab ntawm qhov lus teb uas yog. 2. Teev tag nrho ob sab hauv daim ntawv thov kev pab thiab xa nrog qhov nqi nkag. Yog tias koj daim ntawv thov kev pab teev tsis meej los sis tsis yog, ib tug neeg ua hauj lwm pab neeg hauv SeniorCare Program yuav hu koj nug moj kab sim ntxiv. Qhov no tej zaum yuav ncua qhov kev ua koj daim ntawv thov kev pab SeniorCare Program. 3. Muab cov moj kab sim txog koj thiab koj tus txij nkawm rau hauv daim ntawv thov kev pab. (yog tias koj muaj ib tug txij nkawm nrog koj nyob hauv koj lub tsev). Tsis txhob muab cov moj kab sim txog lwm tus neeg hauv koj tsev neeg. Applicant and Spouse Information (Moj Kab Sim txog Tus Thov Kev Pab thiab Tus Txij Nkawm) - SEEM I THIAB II - Kev tsim nyog rau SeniorCare Program yuav yog nyob raws koj qhov nyiaj tau thiab koj tus txij nkawm qhov nyiaj tau, yog tias koj tus txij nkawm nrog koj nyob. Yog tias koj tus txij nkawm nrog koj nyob, teev cov seem hauv daim ntawv thov kev pab rau koj thiab koj tus txij nkawm, txawm tias koj tus txij nkawm tsis thov SeniorCare Program. Nco ntsoov: Seem "Moj Kab Sim txog Tus Txij Nkawm" hauv daim ntawv no tsuas teev yog tias koj tus txij nkawm nrog koj nyob. Cov nyiaj ntawm lwm cov neeg hauv koj tsev neeg tsis suav rau SeniorCare Program.

KEV QHIA TEEV DAIM NTAWV THOV SENIORCARE KEV PAB HCF 10076AH (Rev. 10/05)

Wisconsin Resident (Neeg Pej Xeem Hauv Wisconsin) Tej zaum koj tseem tsim nyog tau txais SeniorCare txawm tias koj tabtom nyob sab nraum lub Xeev Wisconsin ib ntus yog tias: · · · Koj muaj chaw nyob hauv Wisconsin tas mus li, Xam tau tias koj yog neeg pej xeem Wisconsin rau kev ua se, los sis Koj teev npe pov npav hauv Wisconsin.

U.S. Citizen (Neeg Pej Xeem Mis Kas) Yog koj (lossis koj tus txijnkawm uas nyob nrog koj) tabtom tso ntaub ntawv thov SeniorCare thiab koj tsis tau txias ua pej xeem Mis Kas, pab muab koj daim ntawv nyob tebchaws luam ob sab tibsi thiab muab xa tuaj ua kev tshuaj txog hom ntawv nyob tebchaws uas koj muaj thiab koj tus zauv ntawv nyob tebchaws. Race / Ethnicity (Haiv Neeg/Hom Neeg) (Tsis teb los tau) Kos lub voj voog uas qhia txog koj thiab koj tus txij nkawm haiv neeg los sis hom neeg. Cov moj kab sim no yog nyob ntawm kev yeem thaj thiab yuav tsis siv rau kev tsim nyog. Marital Status (Kev Txij Nkawm) Yog koj tseem tsis tau muaj txijnkawm, kos lub voj voog uas qhia tias koj tsis tau muaj txijnkawm. Yog koj muaj txijnkawm thiab koj tus txijnkawm nyob nrog koj, kos lub voj voog uas nyob npuab rau kab ntawv uas qhia tias koj muaj txijnkawm thiab kos lub voj voog uas nyob npuab kab ntawv tias "Nyob Nrog Txijnkawm". Yog koj tsis muaj txijnkawm nyob nrog koj, kos lus voj voog nyob npuab kab ntawv tias "Tsis Nyob Nrog Txijnkawm". Social Security Number (Zauv Pua Cev) Sau koj tus Zauv Pua Cev (SSN) thiab koj tus txij nkawm tus yog tias neb ob leeg thov SeniorCare Program. Yog tias koj tus txij nkawm tsis thov SeniorCare Program, koj tsis tas tso koj tus txij nkawm tus SSN. Tus SSN thiab lwm cov moj kab sim uas yuav qhia tau seb koj yog leej twg yog kev tim tsum los ntawm seem 49.688 thiab 49.82(2) hauv Wisconsin Cov Cai. Qhov tsis muab cov moj kab sim no tej zaum yuav tsis tau txais kev pab cuam. Tus zauv puav cev thiab cov xwm ua qhia tau tias koj yog leej twg yuav siv rau kev khiav ntaub ntawv rau kev pab SeniorCare Program xwb. Koj tus SSN pub kev yoojyim rau tej hlwb hlau los tshuaj tej xwm qhia txog koj nrog lwm lub chaw ua haujlwm xws li Internal Revenue Service (IRS), Social Security Administration (SSA) thiab lub Department of Workforce Development (DWD). Ntxiv ntawd, Caj Meem Fai yuav muab koj lub npe thiab SSN xyuas nrog rau cov ntaub ntawv uas muab los ntawm cov tuam txhab muab kev tuav pov hwm rau kev kaj huv seb koj puas muaj lwm qhov kev tuav pov hwm rau kev kaj huv ntawm cev. Yog tias koj muaj kev tuav pov hwm rau kev kaj huv ntawm cev lwm qhov lawm, SeniorCare Program yuav xyuas cov kev pab them nqi hauv koj qhov kev pab cuam ntawv. Mailing Address (Chaw Nyob Xa Ntawv) - SEEM III Address (Chaw Nyob) Sau qhov chaw nyob uas koj xav kom xa cov moj kab sim txog koj kev tsim nyog rau SeniorCare Program mus rau. Qhov no tej zaum yuav yog koj qhov chaw nyob tam sim no LOS SIS qhov chaw nyob ntawm koj tus neeg sawv cev, tus neeg saib xyuas, los sis tus kws lij choj uas sawv cev rau koj. 2

KEV QHIA TEEV DAIM NTAWV THOV SENIORCARE KEV PAB HCF 10076AH (Rev. 10/05)

Kos lub voj voog uas qhia seb qhov chaw nyob hauv seem Chaw Nyob Xa Ntawv yog koj qhov chaw nyob, txawv ntawm koj qhov chaw nyob, los sis chaw nyob ntawm koj tus neeg sawv cev, tus neeg saib xyuas los sis tus kws lij choj uas sawv cev rau koj Expected Annual Income (Qhov Nyiaj Xyoo Uas Yuav Tau) - SEEM IV - Kev tsim nyog rau SeniorCare Program yog nyob rau koj cov nyiaj thiab koj tus txij nkawm cov nyiaj yog tias koj muaj ib tug txij nkawm uas nrog koj nyob. Sau seb xav tias yuav tau nyiaj pes tsawg rau 12 lub hlis tom ntej no. Tsis txhob sau qhov tau txhua hli. Sau seb koj xav tias tau pes tsawg rau cov nyiaj hauv qab (sau mus rau tus nyiaj duas las). Muaj ib daim ntawv qhia ua muaj nyob tom qab cov lus qhia no meej kom los pab koj ua koj nyiaj tau uas yuav sau rau hauv daim ntawv thov kev pab no. Gross Social Security (Nyiaj Social Security Ua Ntej Rho Nqi Tawm) (Xam 12 lub hli thooj hauj) Sau qhov nyiaj Social Security ua ntej rho nqi tawm rau ib lub xyoos twg rau koj thiab koj tus txij nkawm, nrog rau nyiaj them rau Medicare yog tias lawv rho tawm hauv koj daim tshev los sis hauv qhov uas xa ncaj qha rau tom tuam txhab tso cia. Gross Wages (Nyiaj Hauj Lwm Ua Ntej Rho Se) (Xam 12 lub hli thooj hauj) Sau qhov nyiaj ua hauj lwm ua ntej rho se, nyiaj pub dawb thiab nyiaj muag khoom (tsis txhob xam nyiaj tau ntawm yus ua yus hauj lwm los sis ua hauj lwm koom nrog lwm tus rau ntawm no) uas tau txais los tom hauj lwm rau koj thiab koj tus txij nkawm. Sau qhov uas tau ua ntej rho se thiab lwm yam tawm ntawm qhov nyiaj tau. Koj siv koj cov ntawv ua se los sis daim W-2 rau tsaib no los xyuas seb koj yuav tau pes tsawg tsis hais seb koj yuav ua hauj lwm ntau npaum li qub, ntau dua qub, los sis tsawg dua qub rau 12 lub hlis tom ntej no. Tsis txhob siv koj qhov nyiaj uas twb rho se thiab lwm yam tag. Interest, Dividends and Capital Gains (Nqi Paj thiab Nyiaj Pub Dawb thiab Nyiaj Tau Thaum Muag Khoom Loj) (Xam 12 lub hli thooj hauj) Sau qhov nqi paj, nyiaj pub dawb thiab nyiaj tau thaum muag khoom loj rau ib xyoos twg rau koj thiab koj tus txij nkawm. Koj yuav tsum sau qhov uas tau txawm tias koj tsis tau qhov nyiaj ntawv. Piv txwv li, nqi paj tau los ntawm Certificate of Deposit (CD) thiab muab rov qab rau ntawm qhov nyiaj qhib tus CD yuav tsum suav tib si. Net Self-Employment Income (Nyiaj Yus Ua Yus Hauj Lwm tom Qab Rho Nuj Nqi Tas) (Xam 12 lub hli thooj hauj) Sau qhov nyiaj tau ntawm qhov yus ua yus hauj lwm rau koj thiab koj tus txij nkawm. Yus ua yus hauj lwm muaj xws li ua liaj ua teb los sis ua lag luam uas koj los sis koj tus txij nkawm yog tswv los sis nrog lwm tus. Rho cov nqi khiav lag luam, qhov poob peev ntawm lag luam, qhov poob nqi ntawm lag luam thiab lwm cov kev rho tawm uas IRS cia koj rho tawm rau ntawm koj qhov nyiaj yus ua yus hauj lwm. Koj saib cov ntawv ua se tsaib no koj thiaj paub seb koj ua tau pes tsawg thiab rho tawm tau dab tsi. Retirement Income (Nyiaj rau Thaum Laus) (Xam 12 lub hli thooj hauj) Sau cov nyiaj laus xam tagntso uake ntawm ib xyoo ua ntej txiav se, nyiaj qub tub rog thiab nyiaj Railroad Retirement, Individual Retirement Accounts (IRAs) thiab nyiaj npaj rau thaum laus rau koj thiab koj tus txij nkawm uas tau nyiaj txhua zaus. Other Income (Lwm Cov Nyiaj Tau) (Xam 12 lub hli thooj hauj) Sau tag nrog cov nyiaj yuav tau rau lub xyoo rau koj thiab koj tus txij nkawm. Lwm cov nyiaj muaj xws li: Kev pab nyiaj ntsuab, xws li, Nyiaj poob hauj lwm los sis Nyiaj Raug Mob Tom Hauj Lwm, nyiaj pab tu, nyiaj pab yug, thiab nyiaj tau los ntawm kev xauj tsev tom qab rho cov nqi khiav cov hauj lwm.

3

KEV QHIA TEEV DAIM NTAWV THOV SENIORCARE KEV PAB HCF 10076AH (Rev. 10/05)

TSIS TXHOB SUAV cov nyiaj koj tau los ntawm cov chaw hauv qab no: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Supplemental Security Income (SSI). SSI yog tsoom fwv qib siab ib qho nyiaj los pab cov neeg laus, dig muag, thiab ib ce tsis meej xeeb pem uas tau nyiaj tsawg los sis tsis tau nyiaj li. Kev puas tshuaj loj thiab xwm txheej ceev. Nyiaj tau los ntawm Individual Development Account. Nyiaj tau rov qab los ntawm cov nqi uas tshwm sim thaum koj ua hauj lwm pub dawb los sis cov nqi ntawm koj txoj hauj lwm los sis kev kawm. Nyiaj tau ntawm kev foob uas tau kev pom zoo los ntawm tsoom fwv cov cai rau Qhab. Nyiaj los sis kev pab cuam los ntawm ib co kev pab cuam xws li: Homestead Tax Credit. Nyiaj pab them nqi fais rau cov neeg tau nyiaj tsawg thiab kev pab them nqi hluav taws xov thaum xwm ceev. Kev pab hauv zej zog xws li kev pab Retired Senior Volunteer, Service Corporation of Retired Executives, thiab Volunteers in Service to America. Tsoom fwv cov kev pab rau nqi tsev, tsev nyog los sis khoom noj. Federal Emergency Management Assistance (FEMA). Agent Orange Settlement Funds. The Foster Grandparents Program.

Lwm cov nyiaj uas tau zoo li no yuav tsis suav. Yog tias koj muaj lus nug, hu rau SeniorCare Program tus xov tooj pab neeg ntawm 1-800-657-2038. Grand Total (Tus Nqi Thooj Hauj) (Tsis teb los tau - Xam 12 lub hli thooj hauj) (Tsis teb los tau) Koj sau tau tus nqi thooj hauj los ntawm tag nrho cov nyiaj koj tau rau ntawm no, tiam sis koj tsis sau los tau. Yog tias koj tsis sau tus nqi thooj hauj, yuav muaj neeg sau rau thaum uas SeniorCare Program tau txais koj daim ntawv. Signature of Applicant (Tus Thov Xyeem Npe) - SEEM V Tus neeg thov kev pab los sis tus neeg sawv cev thov kev pab rau koj yuav tsum xyeem npe. Yog tias koj yog ib tug neeg sawv cev, tus saib xyuas los sis tus tau kev tso cai los sawv cev uas teev daim ntawv no rau lwm tus neeg, koj yuav tsum xyeem npe rau ntawm txoj kab uas muaj rau ntawv. Cov ntawv uas tsis tau xyeem npe yuav tsis xyuas thiab yuav muab xa rov qab rau koj. Enrollment Fee (Nqi Nkag) - SEEM VI Yog tias tus nqi nkag tsis muaj nrog daim ntawv no, koj qhov kev tsim nyog rau SeniorCare Program yuav tsis pom zoo los sis raug ncua ntev. Enrollment Fee (Nqi Nkag Muaj Nrog) Kos lub voj voog $30 yog tias tsuas muaj ib tug neeg thov kev pab. Kos lub voj voog $60 yog tias koj thiab koj tus txij nkawm ob leeg thov kev pab rau SeniorCare Program. Muab tus nqi kom yog nrog rau daim ntawv thov kev pab. Kev them nqi yuav tshev tom tuam txhab rau nyiaj los sis sau yus cov tshev yuav tsum sau rau "State of Wisconsin". Daim tshev los sis daim tshev yuav tom tuam txhab rau nyiaj yuav tsum muaj koj npe thiab SSN thiab koj tus txij nkawm tus SSN yog tias koj tus txij nkawm thov SeniorCare Program thiab. Yog tias tus neeg thov kev pab lub npe tsis nyob rau hauv qhov kev them, sau tus neeg thov kev pab lub npe thiab SSN rau hauv daim tshev los sis daim tshev yuav tom tuam txhab rau nyiaj. TSIS TXHOB XA NYIAJ NTSUAB. Yog tias pom tau hais tias koj tsis tsim nyog rau SeniorCare Program, koj qhov nqi nkag yuav xa rov qab tuaj rau koj li ntawm 6-8 plua. 4

KEV QHIA TEEV DAIM NTAWV THOV SENIORCARE KEV PAB HCF 10076AH (Rev. 10/05)

Xwm Txog Lwm Yam Kev Pabcuam Yog koj xav paub txog lwm yam kev pabcuam xws li Medicare Premium Assistance lossis FoodShare Wiscosnin, hu rau Recipient Customer Service Hotline hauv 1-800-362-3002. Medicare Premium Assistance yuav pab cov neeg uas tsimnyog tau txais kev pabcuam them Medicare tus nqi pab (co-insurance) thiab tus nqi (premium) rau Feem A thiab Feem B. FoodShare Wisconsin pab cov uas tsimnyog tau txais kev pabcuam yuav zaub mov noj. Ntau yam xwm txog koj yuav tau muab ntxiv yog tias koj tso ntaub ntawv thov cov kev pabcuam no. Yog koj xav ntsuam seb koj puas tsimnyog tau txais kev pabcuam rau kev noj qab haus huv, kev noj zaub noj mov, thiab lwm yam kev pabcuam, nrog lub chaw saib kev pabcuam hauv koj lub zos tham lossis mus saib hauv http://accesss.wisconsin.gov. Qhov no yog ib yam cuabyeej hauv internet uas yuav nug koj li 6 rau 25 lo lus nug thiab yuav siv sijhawm li 15 feeb. Tom qab koj teb tag lawm, ACCESS yuav qhia seb koj puas tsimnyog tau txais kev pabcuam rau kev noj qab haus huv, kev noj zaub noj mov, thiab lwm yam kev pabcuam thiab yuav qhia seb koj mus tso ntaub ntawv thov cov kev pabcuam no li cas. KOJ COV CAI THIAB COV THIV MEEM Kev pauv xws li kev ploj nruam, chaw xa ntawv, chaw nyob uas tawm hauv Wisconsin mus lawm, thiab pauv neeg hauv tsev (sib yuav/sib nrauj/sib cais) uas raug rau koj thiab/los sis koj tus txij nkawm yuav tsum qhia rau SeniorCare Program tus xov tooj pab neeg ntawm 1-800-657-2038 li ntawm 10 hnub. Koj xyeem npe rau daim ntawv (Seem V hauv daim ntawv no) txhais tau hais tias koj tso cai rau lub Wisconsin Department of Health and Family Services los nug cov moj kab sim uas yuav siv tau rau kom khiav tau ntaub ntawv hauv SeniorCare Program. Thaum uas koj xyeem npe los sis tus neeg sawv cev xyeem npe rau koj lawm, koj pom zoo tias cov moj kab sim uas koj los sis koj tus neeg sawv cev muab yeej muaj tseeb thiab yog. Koj thiab koj tus neeg sawv cev yuav tau ris rau cov moj kab sim uas tsis tseeb los sis tsis yog. Yog tsis paub es lam xam rau xwb yuav tsis rau txim rau tsuav yog hais tias tsis yog txhob txwm ua, dag, tsis qhia los sis qhia tsis tas cov moj kab sim. Kev rau txim rau qhov muab moj kab sim dag yuav raug nplua tsis ntau tshaj $10,000 los sis kaw tim tsev loj cuj tsis tshaj ib xyoos, los sis ob qho tag nrho. Koj muaj cai thov ib qhov Fair Hearing yog tias koj tsis pom zoo rau qhov uas xyuas koj cov ntaub ntawv los sis cov kev pab cuam tam sim no. Koj thov tau ib qho Fair Hearing uas sau ntawv rau: Wisconsin Department of Administration Division of Hearings and Appeals P.O. Box 7875 Madison, WI 53707-7875 Lub Department of Health and Family Services yog ib qho chaw ua hauj lwm yam tsis xaiv neeg thiab muab kev pab cuam. Yog tias koj ib ce tsis meej xeeb pem thiab tim tsum cov moj kab sim no ua lwm hom ntawv, los sis tim tsum kom txhais ua lwm hom lus, thov hu rau (608) 266-3465 los sis (888) 701-1251 TTY. Tag nrho cov kev txhais lus yog dawb xwb.

5

KEV QHIA TEEV DAIM NTAWV THOV SENIORCARE KEV PAB HCF 10076AH (Rev. 10/05)

Xav teev ib daim ntawv txog qhov ua saib tsis taus, nug tau rau ntawm: Civil Rights Compliance Officer Wisconsin Department of Health and Family Services Office of Affirmative Action and Civil Rights Compliance 1 W. Wilson Street, Room 561 P.O. Box 7850 Madison, WI 53707-7850 Xooj Tooj (608) 266-9372 (Suab) los sis (888) 701-1251 (TTY) los sis FAX (608) 267-2147 ROV SOJ NTSUAM Daim ntawv thov kev pab ua puas tiav? Koj puas tau xyeem npe los sis koj tus neeg sawv, tus neeg saib xyuas los sis tus neeg tau kev tso cai los sawv cev puas tau xyeem npe rau daim ntawv thov kev pab? Koj puas tau muab qhov nqi nkag? ($30 rau ib tug neeg; $60 yog tias koj thiab koj tus txij nkawm neb ob leeg thov kev pab) Koj puab nco qab sau koj tus SSN thiab/los sis koj tus txij nkawm tus SSN rau koj daim tshev los sis daim tshev yuav tom tuam txhab rau nyiaj rau qhov nqi nkag? Koj puas tau nyeem seem hais txog Koj Cov Cai thiab Cov Thiv Meem? Xa daim ntawv thov kev pab rau: SeniorCare P.O. Box 6710 Madison, WI 53716-0710

6

Daim Ntawv Ua Cov Nyiaj Tau Ua Piv Txwv (Tsis Ua Los Tau) Daim ntawv no yog los pab koj suav cov nyiaj tau los sau rau hauv daim ntawv thov SeniorCare Program. Daim ntawv no yog koj daim. Sau tus zauv duslas xwb, txhob sau xees rau hauv daim ntawv thov kev pab SeniorCare Program. Saib Seem IV hauv cov lus qhia kom paub seb hom nyiaj ntawv yog dab tsi. Nyiaj Social Security Ua Ntej Rho Nqi Tawm 1. Nyiaj Social Security tau txhua hli: (nrog rau nyiaj xa ncaj qha) 2. Nqi Medicare Seem B (yog tias rho tawm hauv koj daim tshev) THOOJ HAUJ Nyiaj Social Security Ua Ntej Rho Nqi Tawm Nyiaj Ua Hauj Lwm Ua Ntej Rho Se Tawm 1. Seb yuav tau pes tsawg txhua hli. Siv qhov nyiaj tau ua ntej rho se tawm hauv koj daim ntawv qhia nyiaj ua hauj lwm (qhov tau ua ntej rho se thiab lwm yam tawm). 2. Ua rau tag nrho cov nyiaj uas koj tau txais. + Tus Neeg Thov Kev Pab $__________ x 12 hlis = ___________ + $__________ x 12 hlis = ___________ + Tus Txij Nkawm $__________ x 12 hlis = ___________ $__________ x 12 hlis = ___________

$__________ x 12 hlis = ___________ Tus Neeg Thov Kev Pab $__________ x 12 hlis = ___________

$__________ x 12 hlis = ___________ Tus Txij Nkawm $__________ x 12 hlis = ___________

$__________ x 12 hlis = ___________ $__________ x 12 hlis = ___________ +

$__________ x 12 hlis = ___________ $__________ x 12 hlis = ___________

THOOJ HAUJ Nyiaj Ua Hauj Lwm Ua Ntej Rho Se Nqi Paj Tau thiab Nyiaj Muag Khoom Tau 1. Nqi paj tau thiab nyiaj muag khoom tau uas koj tau txais tsawg zaus los khoo rau qhov uas koj tau ntawm lub xyoos. 2. Ntxiv cov uas rho tawm hauv qhov nyiaj xws li se. Ua rau tag nrho cov nqi paj tau thiab nyiaj muag khoom tau uas koj tau txais. THOOJ HAUJ Nqi Paj Tau thiab Nyiaj Muag Khoom Tau

$__________ x 12 hlis = ___________ Tus Neeg Thov Kev Pab $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus + $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus +

$__________ x 12 hlis = ___________ Tus Txij Nkawm $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus $__________ x _________ = ____________ tsawg zaus $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus

$__________ x _________ = ___________ tsawg zaus

$__________ x _________ = ___________ tsawg zaus

7

Nyiaj Tau Ntawm Qhov Yus Ua Yus Hauj Lwm 1. Seb yuav tau nyiaj yus ua yus hauj lwm los sis ua nrog lwm tus txhua hli pes tsawg. 2. Ua rau tag nrho cov nyiaj yus ua yus hauj lwm los sis ua nrog lwm tus uas koj tau txais. +

Tus Neeg Thov Kev Pab $__________ x 12 hlis = ___________ $__________ x 12 hlis = ___________ $__________ x 12 hlis = ___________ +

Tus Txij Nkawm $__________ x 12 hlis = ___________ $__________ x 12 hlis = ___________ $__________ x 12 hlis = ___________

THOOJ HAUJ Nyiaj Tau Ntawm Qhov Yus Ua Yus Hauj Lwm Nyiaj Laus 1. Seb yuav tau nyiaj laus pes tsawg khoo rau tsawg zaus uas koj tau txais qhov nyiaj ntawv. 2. Ntxiv cov uas rho tawm hauv qhov nyiaj xws li se thiab nqi tuav pov hwm. THOOJ HAUJ Nyiaj Laus

$__________ x 12 hlis = ___________

$__________ x 12 hlis = ___________

Tus Neeg Thov Kev Pab $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus + $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus

Tus Txij Nkawm $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus + $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus Tus Txij Nkawm $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus + $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus Tus Txij Nkawm $ _____________

Lwm Cov Nyiaj Tau 1. Seb lwm cov nyiaj tau pes tsawg khoo rau tsawg zaus uas koj tau txais qhov nyiaj ntawv. 2. Ntxiv cov uas rho tawm hauv qhov nyiaj xws li se thiab nqi tuav pov hwm. THOOJ HAUJ Lwm Cov Nyiaj Tau THOOJ HAUJ TAG NRHO (Tsis Sau Los Tau) Ntxiv tag nrog cov thooj hauj sauv. Suav mus rau tus nyiaj duas las.

Tus Neeg Thov Kev Pab $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus + $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus $__________ x _________ = ___________ tsawg zaus Tus Neeg Thov Kev Pab $ ____________

8