Free Statement of Identity For Children Under 16 Years of Age, HCF 10154R - Wisconsin

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-10154S (07/08)

ID

STATEMENT OF IDENTITY FOR CHILDREN UNDER 16 YEARS OF AGE
DECLARACION DE IDENTIDAD PARA NIÑOS MENORES DE 16 AÑOS DE EDAD Esta Declaración podría ser usada solamente para satisfacer la nueva regla de prueba de identidad de los programas de Medicaid/BadgerCare/Family Planning Waiver para niños menores de 16 años de edad. Esta declaración no podría ser usada para satisfacer la regla de prueba de ciudadanía de los programas de Medicaid/BadgerCare/Family Planning Waiver. Instrucciones: En el espacio provisto a continuación, haga una lista de todos los niños menores de 16 años de edad en su hogar para quienes usted es el padre/madre de familia, guardián o pariente provisional. Para cada niño en su lista, incluya la fecha de nacimiento del niño y el lugar de nacimiento (ciudad, estado y país). Complete, firme y devuelva esta declaración a su oficina local de Medicaid. Nombre Completo del Niño (Nombres y Apellidos) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Información identificable personalmente se usará solamente para la administración directa del Programa Medicaid. Al firma esta declaración, certifico bajo pena de perjurio y juramento falso, que la información que he dado es correcta y completa de acuerdo a mi mejor saber y entender. Yo comprendo que la agencia local podría ponerse en contacto con otras personas u organizaciones para confirmar la exactitud de mi declaración. FIRMA (Padre/madre de familia, guardián, pariente provisional) Escriba su nombre en letras de molde (Padre/madre de familia, guardián, pariente provisional) Número de Caso Fecha de la firma Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado, País)

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