Free ForwardHealth PreNatal Care Coordination Program Pregnancy Questionnaire, F-1105S - Wisconsin


File Size: 31.2 kB
Pages: 3
Date: April 23, 2009
File Format: PDF
State: Wisconsin
Category: Health Care
Author: DHCAA-BBM
Word Count: 1,244 Words, 7,445 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://dhs.wisconsin.gov/forms/F0/F01105S.pdf

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DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-1105S (02/09)

STATE OF WISCONSIN

FORWARDHEALTH

PROGRAMA DE COORDINACION DE CUIDADO PRENATAL CUESTIONARIO DE EMBARAZO
(PRENATAL CARE COORDINATION PROGRAM) (PREGNANCY QUESTIONNAIRE)
Instrucciones: Escriba a máquina o imprima claramente. Antes de completar este formulario, lea las instrucciones de como completar el cuestionario del Prenatal Care Coordination Program Pregnancy (Programa de Coordinación de Cuidado Prenatal), HCF 1105A. SECCION I -- INFORMACION GENERAL 1. Nombre -- Miembro (Apellido, Nombre, Inicial) 4. Origen étnico
To be completed by Health Professional Lim Eng A- <20 A- >39 E- H R- AI,A, B,HPI,O Edu<12 MS- S

2. Fecha de Nacimiento -- Miembro

3. Edad -- Miembro Blanco Otro

Hispano 5. Raza Indio Americano No Hispano Asiático 6. Educación (Indicar el grado más alto completado) Primaria / Secundaria (1-12) _____ Universidad (1-4 or 5+) _____

Negro Hawaiano/De las Islas Pacíficas 7. Estado Civil Soltero Casado 9. Condado

8. Dirección -- Miembro (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)

10. Teléfono -- Miembro

11. Otro número de teléfono -- Miembro

12. ¿Cuál es la mejor forma de comunicarse con usted? ¿Cuál es el mejor momento de comunicarse con usted? 14. Nombre -- Proveedor Médico o Clínica (Médico, Enfermera (NP), Partera) Yo no tengo un profesional médico.

13. Nombre y Número de Teléfono --Persona para contactar en caso de emergencia 15. Número de Identificación del Miembro

16. ¿Cuántas veces ha visitado usted al dentista o clínica dental en los últimos dos años?

SECCION II -- EMBARAZO ACTUAL 1. ¿Cuándo nace el bebe?

2. ¿Cuál fue la fecha de su último período menstrual?

Tim- L,NAA PNC- 2,3,N

3.

Si pudiera cambiar el tiempo en que ocurrió este embarazo, ¿Para cuándo lo querría? Un tiempo anterior No cambio Un tiempo después En ningún tiempo

5. Su peso antes del embarazo: ____________ Su peso actual : __________ Su estatura: ___________ 7. ¿Está pensando darle el seno a su bebe? Sí No No he decido

4. ¿Cuándo fue su primera cita médica para cuidado prenatal? __________________ (mes / año) Yo no he visto a nadie todavía. Yo tengo una cita para el _________________. (mes/día/año) 6. ¿Está usted embrazada de más de un bebe (Mellizos, Trillizos)? Sí No

BMI- <19.8 BMI- >26.1

9. ¿Ha tenido alguna sangría vaginal o retorcijones? Sí No

8. ¿Ha tenido un examen del Human Immunodeficiency Virus (HIV) durante este embarazo? Sí No 10. ¿Está recibiendo servicios de nutrición del Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children (WIC)? Sí No

WIC- Y

SECCION III -- HISTORIAL DEL EMBARAZO (Si este es su primer embarazo, pase a la Sección IV). 1. ¿Cuántas veces ha estado usted 2. Cantidad de bebes nacidos de tiempo 3. Cantidad de bebes nacidos embarazada anteriormente? completo más de tres semanas antes

PreT Loss 20+ LBW Int<12m

4. Cantidad de abortos espontáneos u otras perdidas de embarazos a las 20 semanas o más de embarazada

5. Cantidad de abortos espontáneos u otras perdidas de embarazos a las 20 semanas o menos de embarazada

6. Cantidad de niños viviendo

7. Cantidad de bebes pesando menos de 5½ libras al nacer

8. Cantidad de bebes pesando más nueve libras al nacer

9. Fecha en que finalizó su último embarazo

10. Resultados de su último embarazo Nacido Vivo Aborto espontáneo / Otras perdidas SECCION IV -- PREOCUPACIONES 1. ¿Tiene usted, o ha tenido algunas vez, algunas de las condiciones siguientes? Sí No Marque todo lo que aplique. Asma Alta Presión Arterial Clamidia, gonorrea, sífilis, Ataques / epilepsia Infección del tracto urinario o herpes genital Diabetes Otra enfermedad, infección, o condición que requiera atención médica 2. 3. ¿Tiene usted dolor dental o sangran sus encías cuando usted come o cuando se cepilla los dientes? ¿Antes de salir embarazada, fumaba usted cigarrillos? Si responde Sí, indique la cantidad promedio de cigarrillos que se fumaba al día. ¿Desde que salió usted embarazada, ha fumado usted cigarrillos? Si responde Sí, indique la cantidad promedio de cigarrillos que se fumaba al día. ¿Alguien fuma en su casa? ¿En los tres meses anteriores a su embarazo actual, uso usted alguna forma de alcohol? Si responde Sí, indique la cantidad promedio de tragos consumidos por semanas. ¿Desde que salio usted embarazada, ha usado usted alcohol? Si responde Sí, indique la cantidad promedio de tragos consumidos por semanas. ¿En el pasado año, ha usado usted drogas de la calle? Sí Sí No No

1- Y 2- Y 4- Y 7- Y 8- Y 9- Y 10- Y 11- Y 12- Y 13- Y 14- Y 15- Y 16- H 17- 0

4.



No

5. 6.

Sí Sí

No No

7.



No

8.



No

9. ¿Ha sido usted alguna vez físicamente, sexualmente, emocionalmente, o verbalmente abusada por su compañero o por alguien cercano a usted? Sí No 10. ¿Se siente usted insegura donde vive? Sí No 11. ¿Durante el pasado mes, dejó usted de comer, no comió cuando tenía hambre, o usó una despensa pública de alimentos (food pantry) porque no había suficiente comida o dinero suficiente para comprar comida? Sí 12. ¿Ha tenido usted algún problema de vivienda en los pasados tres meses? Sí No No

13. ¿Tiene usted problemas de transporte, guardería, u otros problemas que le impiden mantener sus citas de cuidado de Sí No salud o de servicios sociales? 14. ¿Ha tenido usted problemas de depresión o ha recibido consejería o medicamentos para problemas de salud mental Sí No 15. ¿Durante este último mes, ha tenido usted poco interés en hacer cosas, o ha estado usted descontenta porque se siente triste, deprimida o desesperada? Sí No 16. ¿Cómo considera usted su nivel de tensión actual? 17. ¿Con cuántas personas puede usted contar cuando necesita ayuda? Alto 0 Mediano 1-2 3+ Bajo

18. ¿Cuáles de estas cosas le preocupan más? Marque todas las que apliquen. Problemas de dinero Mi relación con mi compañero Mi trabajo Mi compañero no quería este embarzo El trabajo o desempleo de mi compañero El parto y dar a luz El consumo de alcohol y de drogas Cuidar de este bebé de mi compañero Mi propio consumo de alcohol y de drogas Cuidar de mis otros hijos Mi compañero está en la carcel Otras _________________________________________________.

19. ¿Qué es lo que más le preocupa?

20. ¿Qué hace usted para confrontar sus problemas?

21. ¿Con quién puede usted contar para ayuda con sus actividades diarias, tales como el cuidado de niños (guarderia), comidas, lavado de ropa, o transporte? 22. ¿Sobre cuáles temas le gustaria aprender más? Marque todos los que apliquen. Crecimiento y desarrollo del bebé Parto y dar a luz Amamantar Como manejar las incomodidades del embarazo Cuidado del recién nacido Nutrición durante el embarazo Planificación familiar / control de natalidad Como manejar la tensión Obtener cuidado para usted y su bebé Otros ________________________________________________. Como dejar de fumar Efectos del alcohol en la salud de la madre y del bebé 23. Información Adicional

SECCION V -- DEBE SER COMPLETADA POR EL PROFESIONAL DE SALUD Is the recipient eligible for Prenatal Care Coordination (PNCC) services? Yes, based on a number of factors _________ or age ________. No. SIGNATURE -- Staff Completing Assessment Date Signed

SIGNATURE -- Qualified Health Professional (If Different from Above)

Date Signed