Free WIC Civil Rights Discrimination Complaint, DPH 40082S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Public Health Project Name DPH 40082S (Rev 09/06) Mailing Address City, State, ZIP Phone

STATE OF WISCONSIN

WIC PROGRAM CIVIL RIGHTS DISCRIMINATION COMPLAINT FORM PROGRAMA WIC FORMULARIO DE QUEJA POR DISCRIMINACIÓN FRENTE A DERECHOS CIVILES
Este formulario puede utilizarse para el programa WIC Farmers' Market Nutrition Program (FMNP). La participación en WIC es voluntaria. La información de identificación personal se usa para determinar si califica para WIC y puede divulgarse a otros sólo si lo permiten las leyes federales y estatales.

Nombre del Guardian Dirección Ciudad, Estado, Codígo Postal De acuerdo a lo establecido por las leyes Federales y el Departamento Agricultura de los EE. UU. (USDA siglas en inglés), se prohíbe a este organización la discriminación por raza, color, origen nacional, sexo, edad o impedimentos de las personas. Si usted cree haber sido víctima de discriminación, llene este formulario y envíelo a: Regional Director Civil Rights/EEO USDA, FNS, MWRO 77 West Jackson Blvd., 20th Floor Chicago, IL 60604-3591 USDA, Director Office of Civil Rights 1400 Independence Ave, SW Washington, DC 20250-9410 O llame a (800) 795-3272 o (202) 720-6382 (TTY)

0 bien envíelo a

USDA es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad igual a todos. Su nombre: Su dirección:

Número de teléfono donde usted puede ser contactado: Dirección E -mail (si es disponible): Nombre y cargo de la persona que usted considera que lo discriminó: Dirección: Fecha de la discriminación: Tipo de discriminación: Raza ____ Color_____ Nacionalidad ____ Sexo ____ Edad ____ Discapacidad ____ Describa lo que ocurrió:

Nombre y dirección de testigo(s):

Firma: Fecha: