Free F242-079-999 Application to Reopen Claim due to Worsening Condition - Spanish APLICACIÓN PARA REABRIR UN RECLAMO - Washington

Dept. of Labor and Industries Claims Section PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291

Dept. of Labor and Industries Self Insurance PO Box 44892 Olympia WA 98504-4892

APLICACIÓN PARA REABRIR UN RECLAMO
INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR Complete la parte que le corresponde en su TOTALIDAD para acción inmediata

DEBIDO AL EMPEORAMIENTO DE LA CONDICIÓN
Número del reclamo

Importante:

Solamente use este formulario si su condición médica ha empeorado y su reclamo ha estado cerrado por más de 60 días. Si se pagan beneficios de tiempo perdido antes de que se tome una decisión de reapertura y su reclamo no se reabre, se requerirá que usted devuelva el pago de esos beneficios. Por favor escriba su número de reclamo arriba. Usted recibirá información sobre su aplicación de reapertura dentro de 90 días después de que el departamento haya recibido la aplicación de reapertura. Si usted sufre una nueva lesión en el trabajo, complete un nuevo formulario de Reporte de Lesión Industrial o Enfermedad Ocupacional en vez de esta aplicación.
1. Nombre (primero, medio, apellido) 2. ¿Cambió de nombre desde que se cerró el reclamo? Si marcó sí, indique su nombre anterior Sí No

3. No. de teléfono de la casa.
5. 7. Dirección del domicilio actual Ciudad Estado Código postal 6. 8.

4. No. de seguro social (para identificación solamente)

Dirección postal (si es diferente a la dirección de la casa) Ciudad Estado Estado Código postal Código postal

8a. Prefiero que mi correspondencia vaya a mi representante Nombre: 9. Fecha de la lesión original

Dirección

10. Empleador en la fecha de la lesión original 12. Fecha de cierre del reclamo 13. ¿Fecha en que empeoró su condición después del cierre del reclamo?

11. ¿Cuáles son sus condiciones físicas actuales? 14. Nombre completo del proveedor que le brindó tratamiento al cerrarse el reclamo

15. ¿Qué partes de su cuerpo están afectadas por esta lesión/enfermedad?

17. ¿Empeoró su condición debido a otra lesión o accidente ya sea en o fuera del 16. ¿Ha sufrido nuevas lesiones o enfermedades desde la fecha en que se cerró el trabajo? reclamo? No Si es sí, explique. Sí No Si marcó sí, explique. Sí 18. ¿Ha recibido tratamiento médico para esta condición desde el cierre del reclamo? Sí No Si marcó sí, indique el/los nombre(s) y dirección(es) del/los proveedor(es) de tratamiento. 19. Proveedor médico Número de teléfono 20. Proveedor médico Número de teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal +4 Dirección Ciudad Jubilado Incapacitado para trabajar Despedido Dejo de trabajar Estado Código postal + 4 23. Fecha en que dejó de trabajar

21. ¿Ha aplicado usted para o está recibiendo cualquiera de estos beneficios? (marque la(s) casilla (s) correcta(s)) Desempleo Permiso por enfermedad Asistencia pública Beneficios de retiro Seguro por discpacidad

22. ¿Está usted trabajando? No Sí Si no, ¿Por qué?

¿Hay otro seguro de compensación industrial? (por ejemplo, Trabajadores del puerto (Longshore harbor workers), Ley Jones (Jones Act), Ferrocarril (Railroad) Si es aplicable, explique 28. ¿Qué otros empleos y títulos de trabajo ha tenido usted desde que se cerró su reclamo? Número de teléfono Estado Código postal+4

24. Empleador actual o último Dirección Ciudad 25.Su título y deberes de trabajo 26. Tipo de negocio 27. ¿Por cuánto tiempo ha trabajado para este empleador?

AVISO: Las personas que hagan declaraciones falsas para obtener beneficios de seguro industrial estarán sujetas a cargos civiles y/o criminales bajo la ley. Certifico que a mi entender, la información es correcta y verdadera. Mi firma en este formulario autoriza a los doctores, hospitales, clínicas u otros con información médica a entregarle mis archivos médicos al Departamento de Labor e Industrias y/o al empleador autoasegurado.
Fecha de hoy Firma del reclamante

Dept. use only

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CONTINUE PARA INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR
F242-079-999 application to reopen claim 08-2007

Número del reclamo INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR (complete el formulario en su TOTALIDAD) Por favor complete este formulario y envíelo al Departamento de Labor e Industrias. Este nos permitirá determinar si la condición médica actual es causada por el empeoramiento de la lesión anterior relacionada con el trabajo. Un reclamo solamente puede reabrirse si ha habido un empeoramiento objetivo de la condición autorizada desde la fecha de cierre y el empeoramiento no ha sido causado por una condición preexistente o una nueva lesión. Se le pagará por la visita de oficina y estudios de diagnóstico necesarios para completar el formulario. Sin embargo, el pago de cualquier servicio adicional no autorizado por el departamento dependerá de nuestra decisión de la solicitud de reapertura. Si el reclamo es reabierto, no se pagará por servicios proporcionados más de 60 días antes de recibir el formulario. Conteste todas las preguntas completamente para asegurar una acción oportuna sobre esta aplicación de reapertura. Por favor envíela por correo a la dirección apropiada en el reverso. No adjunte facturas a este formulario. 1. Por favor describa los síntomas actuales del paciente.

2. ¿Cuál fué la PRIMERA fecha después del cierre del reclamo en la que atendió al paciente por estos síntomas?

3. ¿Son los síntomas el resultado de esta lesión industrial o enfermedad ocupacional? Sí No 4a. Indique todos los elementos de los resultados médicos actuales, incluyendo la historia, examen y resultados de los exámenes que confirmen un empeoramiento de la lesión industrial o enfermedad ocupacional que puede ser medido (objetivo) desde el cierre del reclamo o el rechazo. Adjunte los resultados de los exámenes.

4b. ¿En qué información se basó para hacer la comparación para confirmar el empeoramiento? (marque una casilla) Proveedor al cerrarse el reclamo Revisión del archivo médico anterior Comunicación con el proveedor anterior Otro:

5. ¿La condición actual del paciente le impide trabajar? 6. Fecha inicial de la discapacidad actual No Si su respuesta es sí, haga un estimado del número de días Sí sin trabajar: 7a. Describa las limitaciones físicas y/o restricciones que le impiden trabajar al paciente. Por favor proporcione la base para su opinion.

7b. ¿Puede el paciente regresar a trabajar con tareas modificadas o diferentes (trabajo liviano, trabajo sedentario o trabajo de tiempo parcial temporal).

8. Indique todos los factores médicos que puedan impedir o influenciar la recuperación del paciente.

9. ¿Cuál es su plan de tratamiento curativo específico? Por favor incluya el tiempo de recuperación e indique cuando el paciente puede regresar a cualquier clase de trabajo

10. Diagnóstico de la condición encontrada en el examen. ICD Códigos de diagnóstico Nombre del proveedor médico (en letra imprenta) Dirección Fecha de hoy No. de proveedor médico. / NPI# Ciudad No. de teléfono Estado Código postal+4

Firma del proveedor médico

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Es posible que se retrasen los beneficios si este formulario no se ha completado en su totalidad
Por favor quédese con una copia de esta aplicación de reapertura para sus archivos

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