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State: Washington
Category: Government
Author: Forms Management
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http://www.lni.wa.gov/Forms/pdf/700046z0.pdf

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Department of Labor and Industries Employment Standards Program PO Box 44510 Olympia WA 98504-4510

ACUERDO ENTRE CONTRATISTAS AGRÍCOLAS Y TRABAJADORES

Tarifa de pago ­ Para este trabajo se le pagará con la siguiente tarifa: (tarifa de trabajo por hora o por pieza): Bonos No Préstamos No Se otorgarán bonos bajo las siguientes condiciones: Sí Los préstamos personales se harán bajo las siguientes condiciones: Sí

Transportación, vivienda, servicios de salud y cuidado de los niños Se proveerá transportación No se proveerá vivienda, servicios de salud y cuidado de los niños La vivienda, salud y cuidado de los niños se proporcionará bajo las siguientes condiciones: (Solamente el valor justo del mercado de la vivienda podrá deducirse del salario):

El costo de estos servicios no excederá: Condiciones de empleo El trabajo comenzará el Su lugar de empleo será: (fecha): y terminará (aproximádamente) Las horas y dias de trabajo son como sigue:

Condiciones especiales, si las hay:

Equipo y Ropa: A. Equipo y ropa requeridos para este trabajo (El empleador debe listar): B. Equipo y ropa proporcionado para cada empleador incluyendo PPE (Equipo de Protección Personal). (El empleador debe listar): La ropa y el equipo necesario se le pueden comprar o pedir prestados al empleador. El precio y/o las condiciones para obtener ropa y equipo son los siguientes:

Disputas laborales No hay disputas laborales en el sitio de trabajo. Dueño de Operaciones: Nombre Dirección: Condiciones de trabajo - Las actividades y cultivos incluirán: Sí hay disputas laborales en el sitio de trabajo. Número de teléfono Ciudad Estado Código postal

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Si existe algún acuerdo con el dueño o agente del establecimiento en el lugar de empleo bajo el cual el contratista de trabajo agrícola recibirá un honorario o cualquier otro beneficio que resulte de las ventas de ese establecimiento a los trabajadores, explique abajo. EXPLICACIÓN:

Nombre del contratista de trabajo agrícola: Dirección Fianza de garantía ­ Nombre de la compañía que emite la fianza: Dirección Ciudad Ciudad

Número de teléfono Estado Código postal

Total de la fianza: $ Estado Código postal

La ley de Contratistas de Trabajadores Agrícolas requiere que todos los contratistas de trabajo agrícola mantengan una fianza de garantía o depósito en efectivo con el Departamento de Labor e Industrias para asegurar los pagos de salario a los trabajadores. Si usted cree que el contratista no le ha pagado su salario, usted puede presentar un reclamo contra esta fianza o depósito. Comuníquese con una oficina local del Departamento de Labor e Industrias.
Fecha Fecha Firma del contratista Firma del trabajador

Dept of Labor and Industries 415 West Wishkah, Suite 1-B PO Box 66 Aberdeen WA 98520-0013 (360) 533-8200 Dept of Labor and Industries 616 120 th Ave NE, Suite C201 Bellevue WA 98005-3037 (425) 990-1400 Dept of Labor and Industries 1720 Ellis St, Suite 200 Bellingham WA 98225-4600 (360) 647-7300 Dept of Labor and Industries 500 Pacific Ave, Suite 400 Bremerton WA 98337-1943 (360) 415-4000 Dept of Labor and Industries 298 S Main, Suite 203 Colville WA 99114-2416 (509) 886-6500 1-800-292-5920 Dept of Labor and Industries 519 Grant Rd East Wenatchee WA 98802-5459 (509) 684-7417 1-800-509-9174 Dept of Labor and Industries 729 100th St SE Everett WA 98208-3727 (425) 290-1300 Dept of Labor and Industries 4310 W 24thAve Kennewick WA 99338 (509) 735-0100 1-800-547-9411

Dept of Labor and Industries 900 Ocean Beach Hwy Longview WA 98632-4013 (360) 575-6900 Dept of Labor and Industries 3001 West Broadway Ave Moses Lake WA 98837-2907 (509) 764-6900 1-800-574-2285 Dept of Labor and Industries 525 E College Way, Suite H Mt Vernon WA 98273-5500 (360) 416-3000 Dept of Labor and Industries PO Box 44510 Olympia WA 98504-4850 (360) 902-5737 OR Dept of Labor and Industries 7273 Linderson Way SW Tumwater WA 98501-5414 Dept of Labor and Industries 1605 E Front St Suite C Port Angeles WA 98362-4628 (360) 417-2700 Dept of Labor and Industries 1250 Bishop Blvd SE Suite G PO Box 847; Pullman WA 99163-0847 (509) 334-5296

Dept of Labor and Industries 315 ­ 5th Ave S, Suite 200 Seattle WA 98104-2607 (206) 515-2800 Dept of Labor and Industries PO Box 69050 Tukwila WA 98168-1050 (206) 835-1000 Dept of Labor and Industries 901 N Monroe St, Suite 100 Spokane WA 99201-2149 (509) 324-2600 1-800-509-8847 Dept of Labor and Industries 950 Broadway Suite 200 Tacoma WA 98402-4453 (253) 596-3800 Dept of Labor and Industries 312 SE Stonemill Dr, Suite 120 Vancouver WA 98684-3508 (360) 896-2300 Dept of Labor and Industries 15 West Yakima Ave, Suite 100 Yakima WA 98902-3480 (509) 454-3700 1-800-354-5423

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