Free F800-095-999 Crime Victims Claim for Pension by Dependents Spanish RECLAMO PARA PENSIÓN DE DEPENDIENTES - Washington

Department of Labor and Industries Crime Victims Compensation Program PO Box 44520 Olympia WA 98504-4282
TODAS LAS PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS

RECLAMO PARA PENSIÓN DE DEPENDIENTES
# Reclamo

Número de seguro social de la víctima Victima Fallecida
Nombre de la víctima fallecida Fecha del crimen ¿Se realizó autopsia? Marque uno Funeraria Domicilio Cuidad
¿Estuvo casada la víctima? Fecha de matrimonio

Fecha de nacimiento Lugar donde falleció

Médico cuando ocurrió el fallecimiento

Fecha de fallecimento Si No

Causa del fallecimiento Empleador cuando ocurrió el crimen Domicilio Estado Código Postal Ciudad
Si la víctima estaba divorciada, anote la fecha

Estado

Código Postal

Si

No

Si la(el) esposa(o) falleció anote la fecha

Si la víctima estaba separada, anote la fecha

¿Tenía la víctima esposo/a o hijos menores de 18 años? Si No

¿Donde se encuentran ahora?

Persona(s) que reclaman dependencia (ambos el padre y la madre deben reclamar juntos y dar los detalles necesarios)
Nombre (apellido, primero, segundo ) Dirección física de los dependientes Dirección postal de los dependientes Nombre (apellido, primero, segundo) Dirección física de los dependientes Dirección postal de los dependientes Relación con la víctima fallecida ¿Quienes son los otros dependientes? ¿Cuándo comenzó a ser un dependiente? Los dependientes deben contestar todas las siguentes preguntas: ¿Qué discapacidades (físicas/mentales/sensoriales) lo hacen dependiente? Solicítele a su médico de cabecera una declaración escrita sobre su condición y adjúntela a este reclamo. ¿Cuáles son sus deudas? $ Dé los detalles de cada ingreso Ciudad Ciudad Ciudad Ciudad Fecha de nacimiento Número de teléfono Código Postal Código Postal Número de teléfono Código Postal Código Postal

Estado Estado Fecha de nacimiento Estado Estado

¿Hay otros dependientes?

Si

No

¿Qué propiedades posee usted? ¿Cuál fue su ingreso total el año pasado? $

¿Es ciudadano de los Estados Unidos? Si No

Si "No lo es", ¿de cuál país es ciudadano?

(Se requiere prueba de ciudadanía si reside fuera del pais)

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¿Trabajó durante el año pasado? Si

¿Cuánto tiempo?
No

Salarios cuando trabajaba $ por

Cantidad

Indique específicamente la cantidad que el fallecido le contribuía a usted durante el año anterior al fallecimiento Fecha Forma de pago Cantidad Fecha Forma de pago

$ $ $ $ $ $ $
¿Residió con el fallecido durante el año antes de su muerte? Si No Parte del tiempo ¿Qué otras personas o agencias contribuyen a su sostenimiento?

$ $ $ $ $ $ $
Si la respuesta es "no." ¿Qúe cantidad pagó usted por comida y alojamiento?

$

El tutor legal (si los dependientes son incompetentes, el tutor legal debe presentar el reclamo adjuntando los documentos apropiados).
Nombre del tutor legal Dirección Número de teléfono Estado Fecha en que fue Fecha de nacimiento designado Código Postal ¿Está actuando como tutor legal en este momento?

Si

No

Documentos que deben adjuntarse a este reclamo: A. Copia del Certificado de Defunción. B. Copia de Certificado de Nacimiento del solicitante. C. El tutor legal debe enviar copia de Cartas de Custodia o la Orden de la Custodia. D. Recibos, copias de cheque, certificados de banco, cartas u otros documentos indicando que usted recibió las sumas que ha indicado arriba E. Certificado del médico de familia indicando su discapacidad física, mental o sensorial para trabajar y asi demostrar su dependencia. Instrucciones adicionales: Se les notifica a los reclamantes que al recibir este reclamo, el Departamento, si aún no lo ha hecho, solicitará por escrito y obtendrá el reporte de defunción del doctor o médico forense o de la funeraria y cualquier otra prueba requerida con la cual este reclamo pueda resolverse. Entregue toda la información que piense que pueda asistir al Departamento para determinar su reclamo:

SUSCRITO Y DECLARADO BAJO JURAMENTO ANTE MI EN ESTA FECHA NOTARIO PÚBLICO CON RESIDENCIA EN: MI COMISIÓN EXPIRA

Todo lo arriba establecido es verdadero y ningún hecho se ha ocultado. Fecha Firma del tutor legal Fecha Firma del dependiente

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