Free NOTICE OF PERSONAL CHIROPRACTOR OR PERSONAL ACUPUNCTURIST - California

NOTICIA DE QUIROPRÁCTICO PERSONAL O ACUPUNTOR PERSONAL Si su empleador o la compañía de seguros de su empleador no tiene una Red de Proveedores Médicos establecida, puede cambiar su médico que le esté proporcionando tratamiento médico a su quiropráctico o acupuntor personal después de una lesión o enfermedad de trabajo. Para ser elegible a hacer este cambio, usted debe antes de la lesión o enfermedad darle por escrito a su empleador el nombre y la dirección comercial de un quiropráctico o acupuntor personal. Generalmente, su administrador de reclamos tiene el derecho de elegir al médico que le proporcionará el tratamiento dentro de los primeros 30 días después de que su empleador sabe de su lesión o enfermedad. Después de que su administrador de reclamos haya iniciado su tratamiento con otro médico durante este tiempo, usted puede, bajo petición, transferir su tratamiento a su quiropráctico o acupuntor personal. Puede usar este formulario para notificarle a su empleador sobre su quiropráctico o acupuntor personal.

Información sobre su Quiropráctico o Acupuntor:

(nombre del quiropráctico o acupuntor)

(dirección, ciudad, estado, código postal)

(número de teléfono)

Nombre del Empleado (en letras de molde, por favor):

Domicilio del Empleado:

Firma del Empleado_____________________________________________Fecha:_____________

Código de Reglamentos de California, Título 8, sección 9783.1. (Formulario DWC 9783.1-Fecha de vigencia: marzo 2006)