Free PREDESIGNATION OF PERSONAL PHYSICIAN - California

DESIGNACIÓN PREVIA DE MÉDICO PARTICULAR En caso de que usted sufra una lesión o enfermedad relacionada con su empleo, usted puede recibir tratamiento médico por esa lesión o enfermedad de su médico particular (M.D.), médico osteópata (D.O.) o grupo médico si: · su empleador le ofrece un plan de salud grupal · el médico es su médico familiar o de cabecera, que será un médico que ha limitado su práctica médica a medicina general o que es un internista certificado o elegible para certificación, pediátra, gineco-obstreta, o médico de medicina familiar y que previamente ha estado a cargo de su tratamiento médico y tiene su expediente médico · su "médico particular" puede ser un grupo médico si es una corporación o sociedad o asociación compuesta de doctores certificados en medicina u osteopatía, que opera un integrado grupo médico multidisciplinario que predominantemente proporciona amplios servicios médicos para lesiones y enfermedades no relacionadas con el trabajo. · antes de la lesión su médico está de acuerdo a proporcionarle tratamiento médico para su lesión o enfermedad de trabajo · antes de la lesión usted le proporcionó a su empleador por escrito lo siguente: (1) notificación de que quiere que su médico particular le brinde tratamiento para una lesión o enfermedad de trabajo y (2) el nombre y dirección comercial de su médico particular. Puede usar este formulario para notificarle a su empleador que desea que su médico particular o médico osteópata le proporcione tratamiento médico para una lesión o enfermedad de trabajo y que los requisitos mencionados arriba han sido cumplidos. NOTICIA DE DESIGNACIÓN PREVIA DE MÉDICO PARTICULAR Empleado: Rellene esta sección. A: ____________________________ (nombre del empleador) Si sufro una lesión o enfermedad de trabajo, yo elijo recibir tratamiento médico de: _______________________________________________________________________ (nombre del médico)(M.D., D.O., o grupo médico) ______________________________________________________(dirección, ciudad, estado, código postal) ___________________________________________(número de teléfono) Nombre del Empleado (en letras de molde, por favor): Domicilio del Empleado: ________________________________________________________________________ Firma del Empleado_______________________________________________Fecha:_____________ Médico: Estoy de acuerdo con esta Designación Previa: Firma:____________________________________________________Fecha:__________ (Médico o Empleado designado por el Médico o Grupo Médico) El médico no está obligado a firmar este formulario, sin embargo, si el médico o empleado designado por el médico o grupo médico no firma, será necesario presentar documentación sobre el consentimiento del médico de ser designado previamente de acuerdo al Código de Reglamentos de California, Título 8, sección 9780.1(a)(3). Código de Reglamentos de California, Título 8, sección 9783. (Formulario Opcional 9783 de la DWC 1 de marzo 2007 )