Free Preuve de citoyenneté canadienne - renseignements supplémentaires - Canada

AVERTISSEMENT -- Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent formulaire ou relatif à tout document à l'appui de votre demande, y compris la dissimulation de tout fait important, peut être un motif de refus de délivrance ou de révocation d'un passeport et faire l'objet de poursuites criminelles. Le présent formulaire doit être rempli par toutes les personnes qui sont nées à lextérieur du Canada, entre le 15 février 1977 et le 16 avril 1981 inclusivement, d'un parent canadien. Il doit être dûment rempli, signé et joint à la demande de passeport. Ne PAS remplir le formulaire si : · vous soumettez un certificat de citoyenneté canadienne délivré après le 1er janvier 2007; OU · l'un de vos parents est né au Canada; OU · vous avez obtenu votre citoyenneté canadienne après avoir été adopté par un parent canadien. IMPRIMER OU TAPER EN LETTRES MAJUSCULES à lencre noire ou bleu foncé.

PREUVE DE CITOYENNETÉ CANADIENNE -- RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES

RENSEIGNEMENTS PROTÉGÉS

1
Nom de famille

Renseignements personnels du requérant
Prénom(s)

Nom figurant sur le certificat de citoyenneté canadienne, si différent
Nom de famille Prénom(s)

Date de naissance
Année Mois Jour

Lieu de naissance
Ville Province/territoire/État (s'il y a lieu) Pays

2

Renseignements supplémentaires sur la citoyenneté canadienne

Si vous ne connaissez pas la réponse aux questions suivantes, communiquez avec Citoyenneté et Immigration Canada au 1-888-242-2100 (au Canada seulement) ou visitez leur site Web au www.cic.gc.ca. 1. Avant votre naissance, l'un de vos parents s'est-il vu accorder la citoyenneté canadienne, suite à son immigration au Canada?

H H

Non Non

H H

Oui Oui

2. L'un de vos parents canadiens est-il né à l'extérieur du Canada avant le 15 février 1977 ET sa naissance à l'étranger a-t-elle été enregistrée auprès des autorités canadiennes de Citoyenneté et Immigration avant le 15 février 1977?
Si vous avez répondu Oui à la question 1 OU 2,

remplissez et signez la déclaration ci-dessous, et joignez le présent formulaire à votre demande de passeport. passez aux questions 3 et 4.

Si vous avez répondu Non aux questions 1 ET 2,

3. L'un de vos parents est-il citoyen canadien parce qu'il est né à l'extérieur du Canada entre le 1er janvier 1947 et le 14 février 1977 (inclusivement) ET, bien qu'il ait été admissible à être inscrit comme citoyen canadien à la naissance, ne le fut qu'après le 14 février 1977? 4. L'un de vos parents est-il citoyen canadien parce qu'il est né à l'extérieur du Canada, après le 14 février 1977, d'un parent canadien?
Si vous avez répondu Non aux questions 3 ET 4, Si vous avez répondu Oui à la question 3 OU 4,

H H

Non

H H

Oui

Non

Oui

remplissez et signez la déclaration ci-dessous, et joignez le présent formulaire à votre demande de passeport.

vous pourriez perdre votre citoyenneté canadienne conformément à l'article 8 de la Loi sur la citoyenneté. Dans ce cas, vous allez perdre automatiquement votre citoyenneté canadienne le jour de votre 28e anniversaire de naissance sauf si vous prenez les mesures nécessaires pour la conserver. Si vous êtes effectivement visé par l'article 8 de la Loi sur la citoyenneté et que vous avez déjà 28 ans ou plus, aucun passeport ne peut vous être délivré. Si vous êtes effectivement visé par l'article 8 de la Loi sur la citoyenneté et que vous serez âgé de 28 ans dans les cinq prochaines années, la validité du passeport qui vous sera délivré se terminera la journée précédant votre 28e anniversaire de naissance. Pour de plus amples renseignements sur la conservation de votre citoyenneté, communiquez avec Citoyenneté et Immigration Canada en composant le 1-888-242-2100 ou en visitant leur site Web au www.cic.gc.ca. Vous devez aussi répondre à la question 5, remplir et signer la déclaration ci-dessous, et joindre le présent formulaire à votre demande de passeport.
English on reverse PPTC 001 (09-04)

5. Avez-vous présenté une demande à Citoyenneté et Immigration Canada pour conserver votre citoyenneté canadienne?

H
3

Non

H

Oui

Date de la demande
Année Mois Jour

Numéro de référence (si vous le connaissez)

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que toute l'information sur ce formulaire est vraie, exacte et complète et consens à ce que Citoyenneté et Immigration Canada fournisse à Passeport Canada des renseignements confidentiels sur le statut de ma citoyenneté. Je déclare avoir lu et compris l'AVERTISSEMENT énoncé ci-dessus.

Déclaration du requérant (à être rempli par tous les requérants qui doivent fournir des renseignements supplémentaires sur leur citoyenneté canadienne)

Date
Année Mois Jour

Signé à
Ville Province/territoire/État Signature