Free Demande de passeport pour adultes à l'étranger - Canada


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Pages: 8
File Format: PDF
State: Canada
Category: Passport
Author: Passeport Canada
Word Count: 5,645 Words, 34,851 Characters
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URL

http://www.ppt.gc.ca/form/pdfs/pptc041.pdf

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DEMANDE DE PASSEPORT POUR ADULTES
pour les Canadiens de 16 ans et plus (à l'étranger)

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ET DIRECTIVES
Also available in English L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande.

Admissibilité au passeport canadien
Le passeport canadien est le seul document de voyage et la seule pièce d'identité fiable et reconnu universellement pour les Canadiens qui voyagent à l'étranger. · Les passeports canadiens sont délivrés seulement aux citoyens canadiens et correspondent à l'identité des requérants qui est établie par une preuve documentaire de citoyenneté et des pièces d'identité supplémentaires. · Les enfants de moins de 16 ans doivent détenir un passeport individuel (utiliser le formulaire PPTC 043 Demande de passeport pour enfants).
·

Où présenter ma demande
Vous devez présenter votre demande au bureau du gouvernement du Canada le plus proche qui offre des services de passeport dans votre pays de résidence ou de séjour. Pour une liste des bureaux du gouvernement du Canada à l'étranger, visitez notre site Web à www.passeportcanada.gc.ca ou consultez l'annuaire téléphonique de votre région. Les bureaux autorisés à délivrer des passeports sont : · Les ambassades du Canada
· ·

Les hauts-commissariats du Canada Les consulats du Canada (sauf les consulats sous l'autorité d'un consul honoraire)

Aide-mémoire
Les TROIS (3) pages du formulaire de demande remplies et signées au cours des 12 derniers mois DEUX (2) photos de passeport identiques prises au cours des 12 derniers mois La demande et une des photos authentifiées par votre répondant Une preuve de citoyenneté canadienne (les copies ou les copies certifiées ne sont pas acceptées) Des pièces d'identité supplémentaires Tout passeport ou document de voyage canadien délivré à votre nom au cours des CINQ (5) dernières années Le droit Des preuves ou des renseignements supplémentaires pourraient être demandés en complément de cette demande. 100 $CAN
(comprend le droit de passeport (75 $CAN) et le droit des services consulaires (25 $CAN))

Droit

Nota -- Ce droit est susceptible d'être modifié. Le droit est en monnaie canadienne et doit être converti en monnaie locale.

Délais de traitement
Notre objectif est de vous délivrer le passeport dans un délai de 15 jours ouvrables à compter de la date de réception de la demande dûment remplie. Visitez notre site Web à www.passeportcanada.gc.ca pour consulter tout changement aux délais de traitement. Si vous avez besoin d'un passeport dans des circonstances exceptionnelles, communiquez avec le bureau du gouvernement du Canada le plus proche qui offre des services de passeport.

Important -- Chaque personne qui demande un service de passeport paie le droit applicable. Ce droit est non remboursable.

Méthodes de paiement · Argent comptant
·

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Chèque certifié ou mandat (postal ou bancaire), libellé à l'ordre de l'ambassade, du haut-commissariat ou du consulat du Canada, selon le cas

Des frais administratifs seront exigés pour tous les paiements refusés, en sus des intérêts applicables.

Contactez-nous
On peut obtenir des renseignements généraux 24 heures par jour, 365 jours par année. Les questions particulières sont traitées durant les heures d'ouverture normales.

RENSEIGNEMENTS SUR LES PASSEPORTS ET SUR LES DROITS
Site Web :............................................................................www.passeportcanada.gc.ca

Le bureau du gouvernement du Canada le plus proche qui offre des services de passeport :............(Consultez l'annuaire téléphonique de votre région.) Passeport Canada :......................................................................................................819-997-8338 ATS (pour personnes malentendantes)

Montréal, Canada :.......................................................................................................514-283-5197

RENSEIGNEMENTS SUR LES CONDITIONS ET LES EXIGENCES DE VOYAGE
Site Web :..........................................................................................www.voyage.gc.ca

· ·

Pour obtenir la version la plus récente du présent formulaire, visitez notre site Web. Les formulaires sont disponibles également en braille, sur disquette ou en gros caractères pour les personnes ayant une déficience visuelle.

Bureaux du gouvernement du Canada
Pour connaître l'emplacement du bureau du gouvernement du Canada le plus proche qui offre des services de passeport, visitez notre site Web ou consultez l'annuaire téléphonique de votre région.

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DIRECTIVES 1
Renseignements personnels

NOM DEVANT PARAÎTRE DANS LE PASSEPORT
Inscrivez le nom devant paraître dans le passeport. Si ce nom est différent de celui qui paraît dans votre preuve documentaire de citoyenneté, l'original des documents énumérés ci-dessous pourrait être exigé : -- Certificat de mariage -- Document appuyant le changement légal de nom (délivré par les autorités compétentes) Des documents supplémentaires seront exigés pour vérifier votre identité ainsi que le nom devant paraître dans le passeport (voir la directive 5, « Pièces d'identité supplémentaires »).

NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE/NOM DE FAMILLE ANTÉRIEUR
À inscrire seulement lorsque ce ou ces noms sont différents du nom de famille devant paraître dans le passeport (à titre de renseignement pour Passeport Canada seulement; ne paraîtront pas dans le passeport).

LIEU DE NAISSANCE
Indiquez votre lieu de naissance sur la demande de passeport. Si vous ne voulez pas que ce renseignement soit inscrit dans votre passeport, présentez une demande écrite. Si votre lieu de naissance n'est pas indiqué dans le passeport, vous devrez communiquer avec l'ambassade ou le consulat de chaque pays que vous comptez visiter afin de vous assurer de pouvoir entrer dans ces pays.

SIGNATURE
Vous DEVEZ apposer votre signature habituelle sur les TROIS (3) pages. Votre signature à la section 1 paraîtra dans le passeport. Votre signature NE DOIT donc PAS dépasser le cadre intérieur de l'espace réservé à cette fin.

Signature
Acceptable

Cadre intérieur

Signature
Inacceptable

2

Déclaration du répondant

Un répondant est une personne autre que vous, qui confirme votre identité en exécutant sans frais les TROIS (3) tâches suivantes : 1. Remplir et signer la section Déclaration du répondant. (Assurez-vous d'avoir rempli et signé le présent formulaire avant de le remettre à votre répondant.) 2. Inscrire « J'atteste l'authenticité de cette photo de (votre nom) » au verso de l'UNE (1) de vos photos et apposer sa signature. 3. S'il y a lieu, signer et dater une copie de chaque document à l'appui de votre identité (voir la directive 5, « Pièces d'identité supplémentaires »). Votre répondant : · doit vous connaître personnellement depuis au moins DEUX (2) ans*; * Connaître personnellement le requérant signifie que le répondant est en mesure de confirmer certains attributs personnels du requérant, tels que le nom, l'âge approximatif, le lieu de naissance, la description physique et certains renseignements personnels tels que l'emploi occupé et le lieu de résidence. · doit faire partie de l'UN (1) des groupes suivants : -- avocat en exercice, notaire -- maire -- dentiste, médecin -- notaire public -- juge, magistrat, agent de police -- signataire autorisé d'une banque La liste ci-dessus ne constitue pas une reconnaissance d'un statut professionnel ou de qualifications supérieures par Passeport Canada. · doit résider dans la région relevant du bureau du gouvernement du Canada qui offre des services de passeport; · doit signer la section Déclaration du répondant dans votre formulaire de demande; · doit signer la déclaration au verso de l'UNE (1) de vos photos; · doit être disponible pour une vérification par Passeport Canada. Si vous ne connaissez pas de répondant admissible depuis au moins DEUX (2) ans, remplissez une Déclaration faute de répondant (formulaire PPTC 132), disponible dans tous les bureaux du gouvernement du Canada qui offrent des services de passeport. Vous devez remplir ce formulaire, à vos frais, en présence d'une personne qui, selon la loi, est autorisée à faire prêter serment ou à recevoir une affirmation solennelle. Ce processus peut retarder la délivrance du passeport.
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3
·

Passeport canadien antérieur

Joignez à votre demande tout passeport ou document de voyage canadien délivré à votre nom au cours des CINQ (5) dernières années. Si votre passeport actuel expire dans plus de 12 mois à compter de la date à laquelle vous présentez la demande, fournissez une explication écrite de la raison pour laquelle vous présentez votre demande maintenant. Dans le cas où Passeport Canada juge que l'explication fournie n'est pas valable, il se peut que votre demande soit rejetée. · Le nom d'une personne ne peut être inscrit que dans UN (1) seul passeport, certificat d'identité ou titre de voyage canadien valide. · Si le passeport valide a été perdu, volé, endommagé, détruit ou est inaccessible, remplissez le formulaire PPTC 203 Déclaration disponible dans tous les bureaux du gouvernement du Canada qui offrent des services de passeport ou à www.passeportcanada.gc.ca Une fois rapporté perdu ou volé, un passeport canadien n'est plus valide et ne peut pas être utilisé pour voyager.

4

Preuve de citoyenneté canadienne

Fournissez UN (1) des documents énumérés à la section 4 du formulaire de demande. (Les copies ou les copies certifiées ne sont pas acceptées.) Ce document vous sera rendu. Des renseignements supplémentaires pourraient être exigés pour confirmer votre citoyenneté. Si vous avez épousé, avant 1947, un homme qui n'était pas sujet britannique, communiquez avec Passeport Canada.

CERTIFICAT DE NAISSANCE AU CANADA
Vous pouvez obtenir votre certificat de naissance au bureau de l'état civil de la province ou du territoire où vous êtes né(e). Si vous êtes né(e) au Québec Seuls les certificats de naissance délivrés par le Directeur de l'état civil de la province de Québec à partir du 1er janvier 1994 sont acceptés.

CERTIFICAT DE CITOYENNETÉ CANADIENNE
Les documents de citoyenneté commémoratifs de grand format délivrés après le 14 février 1977 ne sont pas acceptés. Pour obtenir un certificat de citoyenneté canadienne, communiquez avec le bureau du gouvernement du Canada le plus proche. Vous pouvez aussi visiter le site Web de Citoyenneté et Immigration Canada au www.cic.gc.ca

5

Pièces d'identité supplémentaires

Vous devez joindre à votre formulaire de demande au moins UN (1) document à l'appui de votre identité et du nom qui doit paraître dans le passeport. Il se pourrait que l'on exige d'autres pièces d'identité. Les pièces d'identité supplémentaires doivent être valides, doivent avoir été délivrées par des autorités compétentes fédérales, provinciales, territoriales, ou municipales, au Canada, ou autre pièce d'identité équivalente, et doivent porter le nom et la signature du titulaire. Par exemple : -- Permis de conduire provincial, territorial ou équivalent -- Carte relative aux soins de santé -- Certificat du statut d'Indien -- Autre pièce d'identité fédérale, provinciale, territoriale ou municipale -- Passeport canadien valide ou passeport canadien expiré pour une période de moins d'un an -- Carte d'identité pour le personnel des gouvernements fédéral, provinciaux, territoriaux ou municipaux -- Carte d'identité pour les prestataires de la sécurité de la vieillesse

Vous pouvez présenter les pièces d'identité originales. Ces documents vous seront rendus. Si vous présentez des copies (deux côtés), votre répondant doit y apposer la date et les signer pour démontrer qu'il a bien vu les originaux. Si vous présentez des copies, mais que vous utilisez le formulaire PPTC 132 Déclaration faute de répondant, l'agent responsable qui signe la Déclaration doit également signer et dater les copies des documents que vous présentez à l'appui de votre identité pour démontrer qu'il a bien vu les originaux. Si vous n'avez pas de pièce d'identité supplémentaire, communiquez avec le bureau du gouvernement du Canada le plus proche qui offre des services de passeport.

Spécifications pour les photos
Votre demande de passeport sera rejetée si vos photos ne sont pas conformes aux spécifications suivantes :

DIMENSION ET PAPIER
Les photos doivent mesurer 50 mm sur 70 mm. Le papier lourd est inacceptable. · Les photos doivent être imprimées sur du papier photographique ordinaire de haute qualité.
· ·

INFORMATION SUR L'IMAGE
L'éclairage doit être uniforme et les photos ne doivent comporter aucune ombre ni reflet de flash sur le visage ou sur la tête. Les photos présentant des ombres sur le visage ou en arrière-plan sont inacceptables. · Les photos doivent présenter une vue de face complète du visage avec les deux côtés du visage apparaissant clairement. Le visage et les épaules doivent être centrés sur la photo et être bien en face de la caméra. · Les yeux doivent être ouverts et on doit les voir clairement. On peut porter des lunettes, y compris des verres teintés fournis sur ordonnance, à condition que les yeux soient clairement visibles. Le port de lunettes de soleil est inacceptable. · L'expression faciale doit être neutre (sans froncer les sourcils ni sourire) et la bouche fermée. · L'image doit être claire, bien définie et nette. · Les photos doivent se découper sur un fond blanc ou de couleur claire, uniforme et sans motif. · Les photos doivent refléter/représenter le teint naturel de la peau. · Le visage doit mesurer entre 31 mm et 36 mm du menton au sommet de la tête (sommet naturel de la tête). · Les chapeaux ou les coiffes ne sont pas acceptés à moins d'être portés pour des raisons religieuses et alors, seulement s'ils laissent voir entièrement les traits du visage. · Les photos en noir et blanc ou en couleurs sont acceptables. · Les photos doivent être des originaux et non des copies tirées d'une photo existante et doivent avoir été prises au cours des 12 derniers mois.
·

PHOTOGRAPHE ET RÉPONDANT
Les photos doivent être prises par un photographe professionnel. Le nom du photographe ou du studio, l'adresse et la date à laquelle la photo a été prise (non la date d'impression) doivent figurer directement au verso de l'une des photos (voir l'illustration). · Le répondant doit inscrire lisiblement au verso de l'UNE (1) des photos : « J'atteste l'authenticité de cette photo de (nom du requérant) ».
· ·

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QUANTITÉ ET FORMAT
·

DEUX (2) photos identiques, non retouchées, tirées du même film ou du même fichier électronique ayant saisi l'image numérique.

DEMANDE DE PASSEPORT POUR ADULTES
pour les Canadiens de 16 ans et plus (à l'étranger)
Vous pouvez obtenir la version la plus récente du présent formulaire de demande de passeport en ligne à www.passeportcanada.gc.ca

Protection des renseignements
Les renseignements personnels fournis sur cette demande sont protégés et sont utilisés conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels (Répertoire numéro AEC PPU 030). Ces renseignements sont recueillis en vertu du Décret sur les passeports canadiens pour déterminer l'admissibilité actuelle et continue du requérant à un passeport canadien, pour assurer la prestation de services de passeport et pour fournir de l'information à la Direction générale des affaires consulaires d'Affaires étrangères et Commerce international Canada si vous avez besoin d'aide à l'étranger. Les renseignements fournis, y compris la photo du requérant, font l'objet d'une vérification systématique et de recherches aux fins de sécurité. Dans le but de renforcer davantage la sécurité du passeport canadien, la photo est stockée sur un modèle alphanumérique et incorporée au passeport sous forme d'image numérique. Passeport Canada pourrait retenir les services de tierces parties pour recevoir les demandes de passeport présentées en personne et pour traiter le renvoi des demandes de passeport incomplètes. Dans le cadre de la prestation de ces services, les renseignements personnels seront protégés et utilisés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Il est possible que Passeport Canada sollicite la rétroaction du requérant à l'égard des services de passeport.

Remplir et signer les TROIS (3) pages du formulaire de demande.

DEMANDE DE PASSEPORT POUR ADULTES
pour les Canadiens de 16 ans et plus (à l'étranger)
AVERTISSEMENT à tous les requérants et les répondants -- Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent formulaire ou relatif à tout document à l'appui de la présente demande, y compris la dissimulation de tout fait important, peut être un motif de refus de délivrance ou de révocation d'un passeport et faire l'objet de poursuites criminelles.

RENSEIGNEMENTS PROTÉGÉS

3
·

Passeport canadien antérieur

Renseignements personnels supplémentaires
A Adresses au cours des DEUX (2) dernières années
Même que l'adresse actuelle.

Un passeport, un certificat d'identité ou un titre de voyage canadien vous a-t-il été délivré au cours des CINQ (5) dernières années?
Non Oui (précisez)

L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande.
IMPRIMER OU TAPER EN LETTRES MAJUSCULES à l'encre noire ou bleu foncé.

Adresses au cours des DEUX (2) dernières années si différentes de l'adresse actuelle. (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée.)

Numéro

Date de délivrance
Année Mois Jour

Lieu de délivrance 1.
Numéro Rue Rue Appartement Appartement Ville Ville Province/territoire/État Province/territoire/État Pays Pays

Du Du

Année

Mois

Au Au

Année

Mois

1
Nom de famille Prénom(s) (voir la directive 1)

Renseignements personnels

Date du départ
Mois Jour

2.
Numéro

Année

Mois

Année

Mois

Inconnue
· ·

Si oui, le joindre à votre demande. Désirez-vous que le passeport vous soit retourné? Non Oui

B Emplois occupés au cours des DEUX (2) dernières années (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée. Si vous êtes, par
exemple, une personne au foyer ou à la retraite, précisez-le dans la colonne "Employeur/établissement ou autre".)

Au cours des DEUX (2) dernières années,
Employeur/établissement ou autre

j'ai été à l'emploi de, et/ou
Téléphone le jour

j'ai fréquenté des établissements d'enseignement, comme suit :
Genre d'emploi/d'études Date (du) Date (au)

Nom de famille à la naissance (voir la directive 1)
L'année du mariage

Nom de famille antérieur (voir la directive 1) Nom de famille du conjoint ou de la conjointe (voir la directive 1)

Si le passeport qui vous a été délivré au cours des CINQ (5) dernières années a été perdu, volé, endommagé, détruit ou est inaccessible, vous devez joindre à cette demande le formulaire PPTC 203 Déclaration dûment rempli. Ce formulaire est disponible dans tous les bureaux du gouvernement du Canada qui offrent des services de passeport ou à www.passeportcanada.gc.ca

Adresse

Si le passeport est demandé au nom de famille conjugal, indiquez
Date de naissance
Année Mois Jour Ville

4
Lieu de naissance
Province/territoire (s'il y a lieu) Pays

Preuve de citoyenneté canadienne
Non Oui (précisez)

C
Date d'entrée en vigueur Année Mois Jour

Précisez le nom de famille de votre mère à sa naissance.

A À remplir par TOUS les requérants. Avez-vous obtenu la citoyenneté d'un autre pays avant le 1er JANVIER 1947?
De naissance Par naturalisation
N° d'enregistrement N° de certificat Pays

Le nom de jeune fille de votre mère

Sexe

Féminin Masculin

État civil

Couleur des yeux

Couleur des cheveux Taille

Poids

Références
Fournissez les renseignements suivants au sujet de DEUX (2) personnes qui ne sont pas des membres de votre famille ni votre répondant et qui vous connaissent depuis au moins DEUX (2) ans. Nous pourrions communiquer avec ces personnes pour confirmer votre identité.

B À remplir si vous êtes né ou née au Canada. Présentez UN (1) des documents suivants (aucune copie) :
Certificat de naissance au Canada (voir la directive 4)
Appartement Ville Pays Code postal

Adresse du lieu de résidence permanent
Numéro Rue

Date de délivrance Date de délivrance

Certificat de citoyenneté canadienne (voir la directive 4)
REMPLIR LA PROCHAINE PAGE

1. Nom de famille
REMPLIR LA PROCHAINE PAGE

Prénom(s)
ASSUREZ-VOUS QUE LES TROIS (3) PAGES SONT REMPLIES

Adresse postale (si différente de l'adresse du lieu de résidence permanent)
Numéro Rue Appartement Ville Pays Code postal

C À remplir si vous êtes né ou née à l'extérieur du Canada.
1) Présentez UN (1) des documents suivants (aucune copie) :
Certificat de citoyenneté canadienne (voir la directive 4)

Lien

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Pays

Numéro de téléphone le jour ( )

Numéro de téléphone en soirée ( )

Cellulaire ou adresse électronique (facultatif) ( )

Certificat d'inscription d'une naissance à l'étranger (délivré par le
Greffier de la citoyenneté canadienne)

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire/adresse électronique (facultatif) Me connaît depuis
Nombre d'années

Certificat de naturalisation
N° de certificat

Certificat de rétention de la citoyenneté canadienne (délivré avant le
15 février 1977)
Date de délivrance

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que je suis un citoyen canadien, que les photos ci-jointes me représentent véritablement et que toutes les déclarations contenues dans cette demande sont vraies. Je déclare avoir lu et compris l'AVERTISSEMENT à tous les requérants et les répondants énoncé ci-dessus.

Signature nulle si apposée sur le cadre

2. Nom de famille

Prénom(s)

Fait le
Année Mois Jour

Signé à
Ville Pays

2) À remplir si vous êtes né ou née à l'extérieur du Canada entre le 15 février 1977 et le 16 avril 1981 inclusivement. (Vous
Signature (voir la directive 1)

Lien

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Pays

n'avez pas à remplir cette section si vous présentez un certificat de citoyenneté canadienne délivré après le 1er janvier 2007.)

a) Êtes-vous un citoyen canadien naturalisé? (c.-à-d. avez-vous
obtenu votre citoyenneté canadienne suite à votre immigration au Canada?)
Page 1 de 3

Oui

Allez à la section 5

Non

Passez à la question b)

Téléphone le jour
( )
Page 2 de 3

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire/adresse électronique (facultatif) Me connaît depuis
Page 3 de 3
Nombre d'années

2 Déclaration du répondant (à remplir par le répondant seulement si le requérant a rempli et signé le présent formulaire de demande)
Nom de famille Prénom(s)

Oui Allez à la section 5 Non Passez à c) b) Est-ce qu'un de vos parents est né au Canada? c) Remplissez et présentez le formulaire PPTC 001 Preuve de citoyenneté canadienne -- Renseignements supplémentaires que vous pouvez obtenir à www.passeportcanada.gc.ca ou à tous les bureaux du gouvernement du Canada qui offrent des services de passeport.

En cas d'urgence (facultatif)
Nous vous recommandons d'indiquer le nom d'une personne qui ne voyage habituellement pas avec vous. Ce renseignement sera utile si vous êtes victime d'un accident ou si vous tombez malade pendant votre séjour à l'étranger. Nom de famille Prénom(s)

Profession (voir la directive 2)

Nom de l'entreprise ou de l'organisme

Numéro de téléphone le jour ( )

Numéro de téléphone en soirée ( )

Cellulaire ( )

5
Type de document

Pièces d'identité supplémentaires
Lien avec le requérant
PPTC 041 (09-04) M02

Adresse au travail
Also available in English PPTC 041 (09-04) M02
Numéro Rue Ville Pays Code postal

Fournissez les renseignements suivants. Joignez des copies dûment signées (deux côtés) ou les pièces d'identité originales (voir la directive 5).

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire
( )
PPTC 041 (09-04) M02

Numéro du document

Date d'expiration (au besoin)
Année Mois Jour

Nom du titulaire tel qu'il paraît dans le document

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que je connais personnellement le requérant identifié ci-dessus depuis au moins DEUX (2) ans. J'ai certifié, au verso d'UNE (1) photo, que l'image représente véritablement le requérant. S'il y a lieu, j'ai signé les copies de chaque document à l'appui de l'identité du requérant, confirmant Nombre d'années avoir vu l'original (les originaux). Je déclare avoir lu et Fait le compris l'AVERTISSEMENT à tous les requérants et Année les répondants énoncé ci-dessus.

Je connais le requérant depuis

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Pays Code postal

Type de document

Numéro du document

Date d'expiration (au besoin)
Année Mois Jour

Nom du titulaire tel qu'il paraît dans le document

Déclaration du requérant
DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Signature du requérant
Fait le
Année Mois Jour Ville Pays

Signature du répondant

Déclaration du requérant
DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Signature du requérant Fait le
Année Mois Jour Ville Pays

Signé à
Mois Jour Ville Pays

Signe à

Signé à

Also available in English PPTC 041 (09-04) M02

DEMANDE DE PASSEPORT POUR ADULTES
pour les Canadiens de 16 ans et plus (à l'étranger)
AVERTISSEMENT à tous les requérants et les répondants -- Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent formulaire ou relatif à tout document à l'appui de la présente demande, y compris la dissimulation de tout fait important, peut être un motif de refus de délivrance ou de révocation d'un passeport et faire l'objet de poursuites criminelles.

RENSEIGNEMENTS PROTÉGÉS

L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande.
IMPRIMER OU TAPER EN LETTRES MAJUSCULES à l'encre noire ou bleu foncé.

1
Nom de famille Prénom(s) (voir la directive 1)

Renseignements personnels

Date du départ
Mois Jour

Inconnue

Nom de famille à la naissance (voir la directive 1)
L'année du mariage

Nom de famille antérieur (voir la directive 1) Nom de famille du conjoint ou de la conjointe (voir la directive 1)

Si le passeport est demandé au nom de famille conjugal, indiquez
Date de naissance
Année Mois Jour Ville

Lieu de naissance
Province/territoire (s'il y a lieu) Pays

Sexe

Féminin Masculin

État civil

Couleur des yeux

Couleur des cheveux Taille

Poids

Adresse du lieu de résidence permanent
Numéro Rue Appartement Ville Pays Code postal

REMPLIR LA PROCHAINE PAGE

Adresse postale (si différente de l'adresse du lieu de résidence permanent)
Numéro Rue Appartement Ville Pays Code postal

Numéro de téléphone le jour ( )

Numéro de téléphone en soirée ( )

Cellulaire ou adresse électronique (facultatif) ( )

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que je suis un citoyen canadien, que les photos ci-jointes me représentent véritablement et que toutes les déclarations contenues dans cette demande sont vraies. Je déclare avoir lu et compris l'AVERTISSEMENT à tous les requérants et les répondants énoncé ci-dessus.

Signature nulle si apposée sur le cadre

Fait le
Année Mois Jour

Signé à
Ville Pays

Signature (voir la directive 1)

2 Déclaration du répondant (à remplir par le répondant seulement si le requérant a rempli et signé le présent formulaire de demande)
Nom de famille Prénom(s)

Page 1 de 3

Profession (voir la directive 2)

Nom de l'entreprise ou de l'organisme

Numéro de téléphone le jour ( )

Numéro de téléphone en soirée ( )

Cellulaire ( )

Adresse au travail
Also available in English PPTC 041 (09-04) M02
Numéro Rue Ville Pays Code postal

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que je connais personnellement le requérant identifié ci-dessus depuis au moins DEUX (2) ans. J'ai certifié, au verso d'UNE (1) photo, que l'image représente véritablement le requérant. S'il y a lieu, j'ai signé les copies de chaque document à l'appui de l'identité du requérant, confirmant Nombre d'années avoir vu l'original (les originaux). Je déclare avoir lu et Fait le compris l'AVERTISSEMENT à tous les requérants et Année les répondants énoncé ci-dessus.

Je connais le requérant depuis

Signature du répondant

Signé à
Mois Jour Ville Pays

3
·

Passeport canadien antérieur

Un passeport, un certificat d'identité ou un titre de voyage canadien vous a-t-il été délivré au cours des CINQ (5) dernières années?
Non Oui (précisez)

Numéro

Date de délivrance
Année Mois Jour

Lieu de délivrance

Si oui, le joindre à votre demande.
· ·

Désirez-vous que le passeport vous soit retourné?

Non

Oui

Si le passeport qui vous a été délivré au cours des CINQ (5) dernières années a été perdu, volé, endommagé, détruit ou est inaccessible, vous devez joindre à cette demande le formulaire PPTC 203 Déclaration dûment rempli. Ce formulaire est disponible dans tous les bureaux du gouvernement du Canada qui offrent des services de passeport ou à www.passeportcanada.gc.ca

4
Non Oui (précisez)

Preuve de citoyenneté canadienne
De naissance Par naturalisation
N° d'enregistrement N° de certificat Pays Date d'entrée en vigueur
Année Mois Jour

A À remplir par TOUS les requérants. Avez-vous obtenu la citoyenneté d'un autre pays avant le 1er JANVIER 1947?

B À remplir si vous êtes né ou née au Canada. Présentez UN (1) des documents suivants (aucune copie) :
Certificat de naissance au Canada (voir la directive 4) Certificat de citoyenneté canadienne (voir la directive 4)
Date de délivrance Date de délivrance

REMPLIR LA PROCHAINE PAGE

C À remplir si vous êtes né ou née à l'extérieur du Canada.
1) Présentez UN (1) des documents suivants (aucune copie) :
Certificat de citoyenneté canadienne (voir la directive 4)

Certificat d'inscription d'une naissance à l'étranger (délivré par le
Greffier de la citoyenneté canadienne)

Certificat de naturalisation
N° de certificat

Certificat de rétention de la citoyenneté canadienne (délivré avant le
15 février 1977)
Date de délivrance

2) À remplir si vous êtes né ou née à l'extérieur du Canada entre le 15 février 1977 et le 16 avril 1981 inclusivement. (Vous
n'avez pas à remplir cette section si vous présentez un certificat de citoyenneté canadienne délivré après le 1er janvier 2007.)

a) Êtes-vous un citoyen canadien naturalisé? (c.-à-d. avez-vous
obtenu votre citoyenneté canadienne suite à votre immigration au Canada?)

Oui

Allez à la section 5

Non

Passez à la question b)

Oui Allez à la section 5 Non Passez à c) b) Est-ce qu'un de vos parents est né au Canada? c) Remplissez et présentez le formulaire PPTC 001 Preuve de citoyenneté canadienne -- Renseignements supplémentaires que vous pouvez obtenir à www.passeportcanada.gc.ca ou à tous les bureaux du gouvernement du Canada qui offrent des services de passeport.

Page 2 de 3

5
Type de document

Pièces d'identité supplémentaires

Fournissez les renseignements suivants. Joignez des copies dûment signées (deux côtés) ou les pièces d'identité originales (voir la directive 5).

Numéro du document

Date d'expiration (au besoin)
Année Mois Jour

Nom du titulaire tel qu'il paraît dans le document

PPTC 041 (09-04) M02

Type de document

Numéro du document

Date d'expiration (au besoin)
Année Mois Jour

Nom du titulaire tel qu'il paraît dans le document

Déclaration du requérant
DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Signature du requérant Fait le
Année Mois Jour Ville Pays

Signe à

Renseignements personnels supplémentaires
A Adresses au cours des DEUX (2) dernières années
Même que l'adresse actuelle.

Adresses au cours des DEUX (2) dernières années si différentes de l'adresse actuelle. (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée.)
Du
Année Mois

Au Au

Année

Mois

1.
Numéro Rue Rue Appartement Appartement Ville Ville Province/territoire/État Province/territoire/État Pays Pays

2.
Numéro

Du

Année

Mois

Année

Mois

B Emplois occupés au cours des DEUX (2) dernières années (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée. Si vous êtes, par
exemple, une personne au foyer ou à la retraite, précisez-le dans la colonne "Employeur/établissement ou autre".)

Au cours des DEUX (2) dernières années,
Employeur/établissement ou autre

j'ai été à l'emploi de, et/ou
Téléphone le jour

j'ai fréquenté des établissements d'enseignement, comme suit :
Genre d'emploi/d'études Date (du) Date (au)

Adresse

C

Précisez le nom de famille de votre mère à sa naissance.

Le nom de jeune fille de votre mère

Références
Fournissez les renseignements suivants au sujet de DEUX (2) personnes qui ne sont pas des membres de votre famille ni votre répondant et qui vous connaissent depuis au moins DEUX (2) ans. Nous pourrions communiquer avec ces personnes pour confirmer votre identité.

1. Nom de famille

Prénom(s)
ASSUREZ-VOUS QUE LES TROIS (3) PAGES SONT REMPLIES

Lien

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Pays

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire/adresse électronique (facultatif) Me connaît depuis
Nombre d'années

2. Nom de famille

Prénom(s)

Lien

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Pays

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire/adresse électronique (facultatif) Me connaît depuis
Page 3 de 3
Nombre d'années

En cas d'urgence (facultatif)
Nous vous recommandons d'indiquer le nom d'une personne qui ne voyage habituellement pas avec vous. Ce renseignement sera utile si vous êtes victime d'un accident ou si vous tombez malade pendant votre séjour à l'étranger. Nom de famille Prénom(s)

Lien avec le requérant

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire
( )
PPTC 041 (09-04) M02

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Pays Code postal

Déclaration du requérant
DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Signature du requérant
Fait le
Année Mois Jour Ville Pays

Signé à