Free Demande de Passeport pour Adultes aux États-Unis - Canada

DEMANDE DE PASSEPORT POUR ADULTES
pour les Canadiens de 16 ans et plus (aux États-Unis)
Also available in English L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande.

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ET DIRECTIVES

Admissibilité au passeport canadien
Le passeport canadien est le seul document de voyage et la seule pièce d'identité fiable et reconnu universellement pour les Canadiens qui voyagent à l'étranger. · Les passeports canadiens sont délivrés seulement aux citoyens canadiens et correspondent à l'identité des requérants qui est établie par une preuve documentaire de citoyenneté et des pièces d'identité supplémentaires. · Les enfants de moins de 16 ans doivent détenir un passeport individuel (utiliser le formulaire PPTC 143 Demande de passeport pour enfants ).
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Demande en personne
Si vous avez besoin d'un passeport dans des circonstances exceptionnelles, communiquez avec le bureau du gouvernement du Canada le plus proche. Vous trouverez une liste des bureaux du gouvernement du Canada aux États-Unis à la page 2 de cette demande et sur notre site Web à www.passeportcanada.gc.ca

Aide-mémoire
Les TROIS (3) pages du formulaire de demande remplies et signées au cours des 12 derniers mois DEUX (2) photos de passeport identiques prises au cours des 12 derniers mois La demande et une des photos authentifiées par votre répondant Une preuve de citoyenneté canadienne (les copies ou les copies certifiées ne sont pas acceptées) Des pièces d'identité supplémentaires Tout passeport ou document de voyage canadien délivré à votre nom au cours des CINQ (5) dernières années Le droit Des preuves ou des renseignements supplémentaires pourraient être demandés en complément de cette demande.

Délais de traitement
Pour connaître les délais de traitement actuels, visitez notre site Web à www.passeportcanada.gc.ca ou téléphonez-nous (voir Contactez-nous, page 2).

Demande par la poste
Les demandes envoyées par la poste sont traitées au Canada.

PAR LA POSTE Passeport Canada Affaires étrangères et Commerce international Canada Gatineau (Québec) K1A 0G3 CANADA
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PAR SERVICE DE MESSAGERIE Passeport Canada Édifice 22 de Varennes 22, rue de Varennes Gatineau (Québec) J8T 8R1 CANADA

Droits
97 $CAN
(comprend le droit de passeport (72 $CAN) et le droit des services consulaires (25 $CAN))

Les demandes de passeport des Canadiens vivant aux États-Unis sont traitées au Canada et les passeports sont délivrés par service de messagerie de 24 heures. · NE PAS envoyer ou présenter cette demande à un bureau du gouvernement du Canada aux États-Unis. Toutefois, les formulaires de demande de passeport et les formulaires connexes sont disponibles auprès de ces bureaux. · Les documents originaux que vous avez joints à votre demande sont importants. Afin que ces documents ne soient pas perdus ou égarés, il est préférable d'utiliser un service de messagerie ou de courrier qui vous permet d'assurer le repérage de votre envoi. · Si vous devez voyager prochainement, utilisez un service de messagerie de 24 heures pour envoyer vos documents au Canada. Ainsi, vos documents seront livrés en toute sécurité.

Nota -- Ces droits sont susceptibles d'être modifiés. -- Seule la monnaie canadienne est acceptée. Important -- Chaque personne qui demande un service de passeport paie le droit applicable. Ce droit est non remboursable. Méthode de paiement préférée · Carte de crédit (Remplissez la section sur le formulaire de demande.) Autres méthodes de paiement acceptables · Chèque certifié ou mandat international (postal ou bancaire) en monnaie canadienne libellé à l'ordre du Receveur général du Canada Des frais administratifs seront exigés pour tous les paiements refusés, en sus des intérêts applicables.
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Contactez-nous
On peut obtenir des renseignements généraux 24 heures par jour, 365 jours par année. Les questions particulières sont traitées durant les heures d'ouverture normales. RENSEIGNEMENTS SUR LES PASSEPORTS ET SUR LES DROITS RENSEIGNEMENTS SUR LES CONDITIONS ET LES EXIGENCES DE VOYAGE Site Web :.............................................www.passeportcanada.gc.ca Site Web :....................................................www.voyage.gc.ca Numéro sans frais :..................................................1-800-567-6868 À l'extérieur de la région continentale des États-Unis :...........................................................819-997-8338 ATS (pour personnes malentendantes) Numéro sans frais :..........1-866-255-7655 (entre 7 h 30 et 20 h HE)
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Pour obtenir la version la plus récente du présent formulaire, visitez notre site Web. Les formulaires sont disponibles également en braille, sur disquette ou en gros caractères pour les personnes ayant une déficience visuelle.

Bureaux du gouvernement du Canada aux États-Unis (NE REÇOIVENT PAS D'ENVOIS POSTAUX)
NE PAS envoyer ou présenter votre demande à l'un ou l'autre des bureaux du gouvernement du Canada aux États-Unis énumérés ci-dessous. Toutefois, les formulaires de demande de passeport et les formulaires connexes sont disponibles auprès de ces bureaux ou à www.passeportcanada.gc.ca
ATLANTA Consulat général du Canada 100 Colony Square Suite 1700 1175 Peachtree Street NE Atlanta GA BOSTON Consulat général du Canada Three Copley Place Suite 400 Boston MA BUFFALO Consulat général du Canada HSBC Center Suite 3000 Buffalo NY CHICAGO Consulat général du Canada Two Prudential Plaza Suite 2400 180 North Stetson Avenue Chicago IL DALLAS Consulat général du Canada Suite 1700 750 St. Paul Nord Street Dallas TX DENVER Consulat général du Canada Suite 2600 1625 Broadway Denver CO DETROIT Consulat général du Canada 600 Renaissance Center Suite 1100 Detroit MI LOS ANGELES Consulat général du Canada 9th Floor 550 South Hope Street Los Angeles CA MIAMI Consulat général du Canada Wachovia Financial Center Suite 1600 200 South Biscayne Boulevard Miami FL MINNEAPOLIS Consulat général du Canada 9th Floor 701 Fourth Avenue South Minneapolis MN NEW YORK Consulat général du Canada 1251 Avenue of the Americas New York NY SAN FRANCISCO Consulat général du Canada 14th Floor 580 California Street San Francisco CA SAN JUAN Consulat honoraire du Canada Hato Rey Center Suite 802 268 Ponce de Leon Avenue San Juan PR SEATTLE Consulat général du Canada Suite 600 1501 Fourth Avenue Seattle WA WASHINGTON D.C. Ambassade du Canada 501 Pennsylvania Avenue NW Washington DC

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DIRECTIVES 1
Renseignements personnels

NOM DEVANT PARAÎTRE DANS LE PASSEPORT
Inscrivez le nom devant paraître dans le passeport. Si ce nom est différent de celui qui paraît dans votre preuve documentaire de citoyenneté, l'original des documents énumérés ci-dessous pourrait être exigé : -- Certificat de mariage -- Document appuyant le changement légal de nom (délivré par les autorités compétentes). Des documents supplémentaires seront exigés pour vérifier votre identité ainsi que le nom devant paraître dans le passeport (voir la directive 5 « Pièces d'identité supplémentaires »).

NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE/NOM DE FAMILLE ANTÉRIEUR
À inscrire seulement lorsque ce ou ces noms sont différents du nom de famille devant paraître dans le passeport (à titre de renseignement pour Passeport Canada seulement; ne paraîtront pas dans le passeport).

LIEU DE NAISSANCE
Indiquez votre lieu de naissance sur la demande de passeport. Si vous ne voulez pas que ce renseignement soit inscrit dans votre passeport, présentez une demande écrite. Si votre lieu de naissance n'est pas indiqué dans le passeport, vous devrez communiquer avec l'ambassade ou le consulat de chaque pays que vous comptez visiter afin de vous assurer de pouvoir entrer dans ces pays.

SIGNATURE
Vous DEVEZ apposer votre signature habituelle sur les TROIS (3) pages. Votre signature à la section 1 paraîtra dans le passeport. Votre signature NE DOIT donc PAS dépasser le cadre intérieur de l'espace réservé à cette fin.

Cadre intérieur
Acceptable Inacceptable

2

Déclaration du répondant

Un répondant est une personne autre que vous, qui confirme votre identité en exécutant sans frais les TROIS (3) tâches suivantes : 1. Remplir et signer la section Déclaration du répondant. (Assurez-vous d'avoir rempli et signé le présent formulaire avant de le remettre à votre répondant.) 2. Inscrire « J'atteste l'authenticité de cette photo de (votre nom) » au verso de l'UNE (1) de vos photos et apposer sa signature. 3. Signer et dater une copie de chaque document à l'appui de votre identité (voir la directive 5, « Pièces d'identité supplémentaires »). Votre répondant : · doit être citoyen du Canada ou des États-Unis; · doit vous connaître personnellement depuis au moins DEUX (2) ans*; * Connaître personnellement le requérant signifie que le répondant est en mesure de confirmer certains attributs personnels du requérant, tels que le nom, l'âge approximatif, le lieu de naissance, la description physique et certains renseignements personnels tels que l'emploi occupé et le lieu de résidence. doit faire partie de l'UN (1) des groupes suivants : -- pharmacien -- agent de police, juge, magistrat -- signataire autorisé d'une banque, d'une société de fiducie -- avocat ou d'une institution financière qui offre une gamme complète -- dentiste, médecin ou chiropraticien de services bancaires (retraits, dépôts et épargnes) -- notaire public (le sceau de notaire doit apparaître -- vétérinaire sur le formulaire) La liste ci-dessus ne constitue pas une reconnaissance d'un statut professionnel ou de qualifications supérieures par Passeport Canada. · doit signer la section Déclaration du répondant dans votre formulaire de demande; · doit signer la déclaration au verso de l'UNE (1) de vos photos; · doit être disponible pour une vérification par Passeport Canada. Si vous ne connaissez pas de répondant admissible depuis au moins DEUX (2) ans, remplissez une Déclaration faute de répondant (formulaire PPTC 132), disponible dans tous les bureaux du gouvernement du Canada aux États-Unis. Vous devez remplir ce formulaire, à vos frais, en présence d'une personne qui, selon la loi, est autorisée à faire prêter serment ou à recevoir une affirmation solennelle. Ce processus peut retarder la délivrance du passeport.
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3
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Passeport canadien antérieur

Joignez à votre demande tout passeport ou document de voyage canadien délivré à votre nom au cours des CINQ (5) dernières années. Si votre passeport actuel expire dans plus de 12 mois à compter de la date à laquelle vous présentez la demande, fournissez une explication écrite de la raison pour laquelle vous présentez votre demande maintenant. Dans le cas où Passeport Canada juge que l'explication fournie n'est pas valable, il se peut que votre demande soit rejetée. · Le nom d'une personne ne peut être inscrit que dans UN (1) seul passeport, certificat d'identité ou titre de voyage canadien valide. · Si le passeport valide a été perdu, volé, endommagé, détruit ou est inaccessible, remplissez le formulaire PPTC 203 Déclaration disponible dans tous les bureaux du gouvernement du Canada aux États-Unis ou à www.passeportcanada.gc.ca Une fois rapporté perdu ou volé, un passeport canadien n'est plus valide et ne peut pas être utilisé pour voyager.

4

Preuve de citoyenneté canadienne

Fournissez UN (1) des documents énumérés à la section 4 du formulaire de demande. (Les copies ou les copies certifiées ne sont pas acceptées.) Ce document vous sera rendu. Des renseignements supplémentaires pourraient être exigés pour confirmer votre citoyenneté. Si vous avez épousé, avant 1947, un homme qui n'était pas sujet britannique, communiquez avec Passeport Canada.

CERTIFICAT DE NAISSANCE AU CANADA
Vous pouvez obtenir votre certificat de naissance au bureau de l'état civil de la province ou du territoire où vous êtes né(e).

Si vous êtes né(e) au Québec Seuls les certificats de naissance délivrés par le Directeur de l'état civil de la province de Québec à partir du 1er janvier 1994 sont acceptés.

CERTIFICAT DE CITOYENNETÉ CANADIENNE
Les documents de citoyenneté commémoratifs de grand format délivrés après le 14 février 1977 ne sont pas acceptés. Pour obtenir un certificat de citoyenneté canadienne, communiquez avec le bureau du gouvernement du Canada le plus proche. Vous pouvez aussi visiter le site Web de Citoyenneté et Immigration Canada à www.cic.gc.ca

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Pièces d'identité supplémentaires

Vous devez joindre à votre formulaire de demande au moins UN (1) document à l'appui de votre identité et du nom qui doit paraître dans le passeport. Il se pourrait que l'on exige d'autres pièces d'identité. Les pièces d'identité supplémentaires doivent être valides, doivent avoir été délivrées par des autorités compétentes fédérales, provinciales/ territoriales/étatiques, ou municipales, et doivent porter le nom et la signature du titulaire. Par exemple : -- Passeport canadien valide ou passeport canadien -- Autre pièce d'identité fédérale, provinciale/ -- Certificat du statut d'Indien expiré pour une période de moins d'un an territoriale/étatique ou municipale -- Alien Registration Card -- Non-Drivers License -- Carte d'identité militaire -- Carte d'identité pour le personnel -- Permis de conduire provincial/territorial/étatique -- Carte d'identité pour les prestataires de des gouvernements fédéral, la sécurité de la vieillesse provinciaux/territoriaux/étatiques ou -- Carte relative aux soins de santé municipaux Votre répondant doit signer et dater les copies des documents (deux côtés) que vous présentez pour démontrer qu'il a bien vu les originaux. Si vous utilisez le formulaire PPTC 132 Déclaration faute de répondant, l'agent responsable qui signe la Déclaration doit également signer et dater les copies des documents que vous présentez à l'appui de votre identité pour démontrer qu'il a bien vu les originaux. Si vous n'avez pas de pièce d'identité supplémentaire, communiquez avec Passeport Canada.

Spécifications pour les photos
Votre demande de passeport sera rejetée si vos photos ne sont pas conformes aux spécifications suivantes :

DIMENSION ET PAPIER
Les photos doivent mesurer 2 po sur 2 ¾ po. Le papier lourd est inacceptable. · Les photos doivent être imprimées sur du papier photographique ordinaire de haute qualité.
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INFORMATION SUR L'IMAGE
L'éclairage doit être uniforme et les photos ne doivent comporter aucune ombre ni reflet de flash sur le visage ou sur la tête. Les photos présentant des ombres sur le visage ou en arrière-plan sont inacceptables. · Les photos doivent présenter une vue de face complète du visage avec les deux côtés du visage apparaissant clairement. Le visage et les épaules doivent être centrés sur la photo et être bien en face de la caméra. · Les yeux doivent être ouverts et on doit les voir clairement. On peut porter des lunettes, y compris des verres teintés fournis sur ordonnance, à condition que les yeux soient clairement visibles. Le port de lunettes de soleil est inacceptable. · L'expression faciale doit être neutre (sans froncer les sourcils ni sourire) et la bouche fermée. · L'image doit être claire, bien définie et nette. · Les photos doivent se découper sur un fond blanc ou de couleur claire, uniforme et sans motif. · Les photos doivent refléter/représenter le teint naturel de la peau. · Le visage doit mesurer entre 1 po et 1 po du menton au sommet de la tête (sommet naturel de la tête). · Les chapeaux ou les coiffes ne sont pas acceptés à moins d'être portés pour des raisons religieuses et alors, seulement s'ils laissent voir entièrement les traits du visage. · Les photos en noir et blanc ou en couleurs sont acceptables. · Les photos doivent être des originaux et non des copies tirées d'une photo existante et doivent avoir été prises au cours des 12 derniers mois.
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PHOTOGRAPHE ET RÉPONDANT
Les photos doivent être prises par un photographe professionnel. Le nom du photographe ou du studio, l'adresse et la date à laquelle la photo a été prise (non la date d'impression) doivent figurer directement au verso de l'une des photos (voir l'illustration). · Le répondant doit inscrire lisiblement au verso de l'UNE (1) des photos : « J'atteste l'authenticité de cette photo de (nom du requérant). »
· ·

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QUANTITÉ ET FORMAT
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DEUX (2) photos identiques, non retouchées, tirées du même film ou du même fichier électronique ayant saisi l'image numérique.

DEMANDE DE PASSEPORT POUR

ADULTES

pour les Canadiens de 16 ans et plus (aux États-Unis)
Vous pouvez obtenir la version la plus récente du présent formulaire de demande de passeport en ligne à www.passeportcanada.gc.ca

Protection des renseignements
Les renseignements personnels fournis sur cette demande sont protégés et sont utilisés conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels (Répertoire numéro AEC PPU 030). Ces renseignements sont recueillis en vertu du Décret sur les passeports canadiens pour déterminer l'admissibilité actuelle et continue du requérant à un passeport canadien, pour assurer la prestation de services de passeport et pour fournir de l'information à la Direction générale des affaires consulaires d'Affaires étrangères et Commerce international Canada si vous avez besoin d'aide à l'étranger. Les renseignements fournis, y compris la photo du requérant, font l'objet d'une vérification systématique et de recherches aux fins de sécurité. Dans le but de renforcer davantage la sécurité du passeport canadien, la photo est stockée sur un modèle alphanumérique et incorporée au passeport sous forme d'image numérique. Passeport Canada pourrait retenir les services de tierces parties pour recevoir les demandes de passeport présentées en personne et pour traiter le renvoi des demandes de passeport incomplètes. Dans le cadre de la prestation de ces services, les renseignements personnels seront protégés et utilisés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Il est possible que Passeport Canada sollicite la rétroaction du requérant à l'égard des services de passeport.

Conseils pratiques pour remplir votre demande de passeport













Remplir et signer les TROIS (3) pages de la demande L'OMISSION DE REMPLIR TOUTES LES SECTIONS OBLIGATOIRES DE CE FORMULAIRE ENTRAÎNERA LE REJET DE VOTRE DEMANDE. Vous devez signer à l'intérieur des TROIS (3) blocs-signatures (une signature sur chaque page) avec votre signature habituelle. Signature à l'intérieur de la case blanche (section 1) Votre signature ne doit pas toucher le cadre ombré de l'espace réservé à la signature à la page 1. Cette signature paraîtra dans le passeport. Si la signature touche le cadre, elle pourrait être rejetée. Une nouvelle signature sera alors exigée, ce qui entraînera des retards. Photos (« Renseignements généraux et directives », page 4) Les photos finies doivent présenter un fond blanc ou de couleur pâle, sans ombre ni reflet sur le visage ou à l'arrière-plan. L'expression de votre visage doit être neutre. Votre photographe peut se référer à www.passeportcanada.gc.ca pour accéder aux spécifications. Preuve de citoyenneté canadienne (document original) Vous devez présenter l'original de votre certificat de naissance ou de votre certificat ou carte de citoyenneté (et non une copie). Les certificats commémoratifs ne sont pas acceptables. Si vous êtes né(e) dans la province de Québec, seuls les certificats de naissance délivrés à compter du 1er janvier 1994 par le Directeur de l'état civil sont acceptés. Renseignements sur la citoyenneté (section 4) Tous les requérants doivent répondre à la question : « Avez-vous obtenu la citoyenneté d'un autre pays avant le 1er JANVIER 1947? ». Voir le formulaire de demande à la section 4A. Droits (section 6) Payez les droits exigés en monnaie canadienne seulement. Remplissez l'espace consacré au paiement par carte de crédit ou bien utilisez un chèque certifié ou un mandat international. La méthode de paiement préférée est par carte de crédit. Exigences relatives au répondant (section 2) Votre répondant doit faire partie de l'un des groupes professionnels agréés figurant à la section 2 des Renseignements généraux et directives. Les répondants à la retraite sont admissibles seulement s'ils sont toujours inscrits en tant que membres actifs de leur association professionnelle. Vous devez remplir votre demande de passeport avant de la remettre à votre répondant. Assurez-vous que votre répondant remplisse et signe la section 2 du formulaire de demande. Votre répondant doit









également signer le verso d'UNE (1) photo et les copies (deux côtés) de chacun des documents à l'appui de votre identité. Documents à l'appui de votre identité (section 5) Fournir une copie d'au moins une pièce d'identité valide (deux côtés) délivrée par le gouvernement, portant votre nom et votre signature. Les deux côtés doivent être présentés et signés et datés par votre répondant. Références (section 8) Présentez DEUX (2) références qui ne sont pas votre répondant ou un membre de la famille. Les amis, collègues et voisins peuvent agir à titre de références, à condition qu'ils vous connaissent depuis au moins DEUX (2) ans. Passeport ou document de voyage valide Si votre passeport est encore valide au moment de faire votre demande, vous devez le remettre. Tout document de voyage délivré au cours des CINQ (5) dernières années doit être soumis. Si votre passeport est expiré, vous n'avez pas à le remettre. Nom de famille conjugal (section 1) Si vous souhaitez que votre passeport soit délivré à votre nom de famille conjugal, vous devez fournir les renseignements demandés relatifs à votre mariage, dont l'année de mariage. Voir le formulaire de demande à la ligne 4, section 1. Renseignements personnels supplémentaires (section 7) Adresses Indiquez « Même que l'adresse actuelle » si votre adresse n'a pas changé au cours des DEUX (2) dernières années. Emplois occupés Indiquez les emplois que vous avez occupés au cours des DEUX (2) dernières années. Si vous étiez une personne au foyer ou à la retraite depuis les DEUX (2) dernières années, indiquez-le sur le formulaire. Nom de jeune fille de la mère Indiquez le nom de famille de votre mère à sa naissance. Demande de passeport pour enfants Si vous faites une demande de passeport pour un enfant de moins de 16 ans, vous devez utiliser la Demande de passeport pour enfants (formulaire PPTC 143) et, au besoin, vous assurer que tous les documents relatifs à la garde, aux droits de visite ou aux déplacements de l'enfant sont soumis. Pour éviter des retards dans la délivrance du passeport, utilisez l'Aide-mémoire à la page 1 des Renseignements généraux et directives et assurez-vous que votre demande est complète.

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DEMANDE DE PASSEPORT POUR ADULTES
pour les Canadiens de 16 ans et plus (aux États-Unis)
AVERTISSEMENT à tous les requérants et les répondants -- Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent formulaire ou relatif à tout document à l'appui de la présente demande, y compris la dissimulation de tout fait important, peut être un motif de refus de délivrance ou de révocation d'un passeport et faire l'objet de poursuites criminelles.

RENSEIGNEMENTS PROTÉGÉS

L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande. IMPRIMER OU TAPER EN LETTRES MAJUSCULES à l'encre noire ou bleu foncé.

1
Nom de famille

Renseignements personnels

Date du départ
Mois Jour

Inconnue

Prénom(s) (voir la directive 1)

Nom de famille à la naissance (voir la directive 1)

Nom de famille antérieur (voir la directive 1)

Si le passeport est demandé au nom de famille conjugal, indiquez
Date de naissance
Année Mois Jour Ville

L'année du mariage
Lieu de naissance

Nom de famille du conjoint ou de la conjointe (voir la directive 1)

Province/territoire/État (s'il y a lieu)

Pays

Sexe

Féminin Masculin

État civil

Couleur des yeux

Couleur des cheveux Taille

Poids

Adresse du lieu de résidence permanent
Numéro Rue Appartement Ville Province/territoire/État Code postal

Adresse postale (si différente de l'adresse du lieu de résidence permanent)
Numéro Rue Appartement Ville État Code postal

REMPLIR LA PROCHAINE PAGE

Numéro de téléphone le jour ( )

Numéro de téléphone en soirée ( )

Cellulaire ou adresse électronique (facultatif) ( )

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que je suis un citoyen canadien, que les photos ci-jointes me représentent véritablement et que toutes les déclarations contenues dans cette demande sont vraies. Je déclare avoir lu et compris l'AVERTISSEMENT à tous les requérants et les répondants énoncé ci-dessus.

Signature nulle si apposée sur le cadre

Fait le
Année Mois Jour

Signé à
Ville État

Signature (voir la directive 1)

2 Déclaration du répondant (à remplir par le répondant seulement si le requérant a rempli et signé le présent formulaire de demande)
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Nom de famille

Prénom(s)

Profession (voir la directive 2)

Nom de l'entreprise ou de l'organisme

Numéro de téléphone le jour ( )

Numéro de téléphone en soirée ( )

Cellulaire (facultatif) ( )

Adresse au travail
Also available in English PPTC 141 (09-04) M02
Numéro Rue Ville État Code postal

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que je connais personnellement le requérant identifié ci-dessus depuis au moins DEUX (2) ans. J'ai certifié, au verso d'UNE (1) photo, que l'image représente véritablement le requérant. S'il y a lieu, j'ai signé les copies de chaque document à l'appui de l'identité du requérant, confirmant Nombre d'années avoir vu l'original (les originaux). Je déclare avoir lu et Fait le compris l'AVERTISSEMENT à tous les requérants et Année les répondants énoncé ci-dessus.

Je connais le requérant depuis

Signature du répondant

Signé à
Mois Jour Ville État

Passeport canadien antérieur
Joignez à votre demande tout passeport ou document de voyage canadien délivré à votre nom au cours des CINQ (5) dernières années. · Désirez-vous que le passeport vous soit retourné? Non Oui · Si le passeport qui vous a été délivré au cours des CINQ (5) dernières années a été perdu, volé, endommagé, détruit ou est inaccessible, vous devez joindre à cette demande le formulaire PPTC 203 Déclaration dûment rempli. Ce formulaire est disponible dans tous les bureaux du gouvernement du Canada aux États-Unis ou à www.passeportcanada.gc.ca
·

4
Non Oui (précisez)

Preuve de citoyenneté canadienne
De naissance Par naturalisation
N° d'enregistrement N° de certificat Pays Date d'entrée en vigueur
Année Mois Jour

A À remplir par TOUS les requérants. Avez-vous obtenu la citoyenneté d'un autre pays avant le 1er JANVIER 1947?

B À remplir si vous êtes né ou née au Canada. Présentez UN (1) des documents suivants (aucune copie) :
Certificat de naissance au Canada (voir la directive 4) Certificat de citoyenneté canadienne (voir la directive 4)
Date de délivrance Date de délivrance

C À remplir si vous êtes né ou née à l'extérieur du Canada.
1) Présentez UN (1) des documents suivants (aucune copie) :
Certificat de citoyenneté canadienne (voir la directive 4)

Certificat d'inscription d'une naissance à l'étranger (délivré par le
Greffier de la citoyenneté canadienne)

Certificat de naturalisation
N° de certificat

Certificat de rétention de la citoyenneté canadienne (délivré avant le
15 février 1977)
Date de délivrance

REMPLIR LA PROCHAINE PAGE

2) À remplir si vous êtes né ou née à l'extérieur du Canada entre le 15 février 1977 et le 16 avril 1981 inclusivement. (Vous
n'avez pas à remplir cette section si vous présentez un certificat de citoyenneté canadienne délivré après le 1er janvier 2007.)

a) Êtes-vous un citoyen canadien naturalisé? (c.-à-d. avez-vous
obtenu votre citoyenneté canadienne suite à votre immigration au Canada?)

Oui

Allez à la section 5

Non

Passez à la question b)

Oui Allez à la section 5 Non Passez à c) b) Est-ce qu'un de vos parents est né au Canada? c) Remplissez et présentez le formulaire PPTC 001 Preuve de citoyenneté canadienne -- Renseignements supplémentaires que vous pouvez obtenir à www.passeportcanada.gc.ca ou à tout bureau du gouvernement du Canada aux États-Unis.

Pièces d'identité supplémentaires
Fournissez les renseignements suivants. Joignez des copies dûment signées (deux côtés) (voir la directive 5).
Type de document Numéro du document Date d'expiration (au besoin)
Année Mois Jour

Nom du titulaire tel qu'il paraît dans le document
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Type de document

Numéro du document

Date d'expiration (au besoin)
Année Mois Jour

Nom du titulaire tel qu'il paraît dans le document

Déclaration du requérant
DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais.

Signature du requérant

Fait le
Année Mois Jour

Signé à
Ville État

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Carte de crédit
NE REMPLIR QUE si vous désirez payer par carte de crédit (pour les demandes envoyées au Canada seulement).

Nom qui paraît sur la carte

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION Numéro d'autorisation

Numéro de la carte

Date d'expiration
Mois Année

AUTORISATION -- J'autorise Signature du titulaire de la carte Passeport Canada à débiter ma carte de crédit de $CAN .

Fait le
Année Mois Jour

Renseignements personnels supplémentaires
A Adresses au cours des DEUX (2) dernières années
Même que l'adresse actuelle.

Adresses au cours des DEUX (2) dernières années si différentes de l'adresse actuelle. (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée.)
Du
Année Mois

Au Au

Année

Mois

1.
Numéro Rue Rue Appartement Appartement Ville Ville Province/territoire/État Province/territoire/État Pays Pays

2.
Numéro

Du

Année

Mois

Année

Mois

B Emplois occupés au cours des DEUX (2) dernières années (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée. Si vous êtes, par exemple,
une personne au foyer ou à la retraite, précisez-le dans la colonne « Employeur/établissement ou autre ».)

Au cours des DEUX (2) dernières années,
Employeur/établissement ou autre

j'ai été à l'emploi de, et/ou
Téléphone le jour

j'ai fréquenté des établissements d'enseignement, comme suit :
Genre d'emploi/d'études Date (du) Date (au)

Adresse

C

Précisez le nom de famille de votre mère à sa naissance.

Le nom de jeune fille de votre mère

Références
Fournissez les renseignements suivants au sujet de DEUX (2) personnes qui ne sont pas des membres de votre famille ni votre répondant et qui vous connaissent depuis au moins DEUX (2) ans. Nous pourrions communiquer avec ces personnes pour confirmer votre identité.

1. Nom de famille

Prénom(s)
ASSUREZ-VOUS QUE LES TROIS (3) PAGES SONT REMPLIES

Lien

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Province/territoire/État Pays

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire/adresse électronique (facultatif) Me connaît depuis
Nombre d'années

2. Nom de famille

Prénom(s)

Lien

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Province/territoire/État Pays

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire/adresse électronique (facultatif) Me connaît depuis
Nombre d'années

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En cas d'urgence (facultatif)
Nous vous recommandons d'indiquer le nom d'une personne qui ne voyage habituellement pas avec vous. Ce renseignement sera utile si vous êtes victime d'un accident ou si vous tombez malade pendant votre séjour à l'étranger. Nom de famille Prénom(s)

Lien avec le requérant

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire
( )
PPTC 141 (09-04) M02

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Province/territoire/État Code postal

Déclaration du requérant
DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Signature du requérant
Fait le
Année Mois Jour Ville

Signé à
État