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Tribunal De Asuntos Tributarios de Nueva Jersey

Certificación de Indigencia
Tax Court of New Jersey

Certification of Indigency
Sírvase llenar este formulario contestando a todas las preguntas y proporcionando cuanta información pueda. Una vez lleno, remita el documento a la Tax Court Management Office (Oficina Administrativa del Tribunal de Asuntos Tributarios), P.O. Box 972, Trenton, NJ 08625.
Please complete this form by answering all questions and providing as much information as possible. Forward the completed document to the Tax Court Management Office, P.O. Box 972, Trenton, NJ 08625

Nombre y apellido
Name

Dirección
Address

Demandante,
Plaintiff,

ACCIÓN CIVIL
CERTIFICADO DE INDIGENCIA CIVIL ACTION
CERTIFICATE OF INDIGENCY

Contra
v.

Demandado.
Defendant.

Yo,
I,

, mayor de edad, por la presente certifico lo siguiente:
, of full age do hereby certify as follows:

1. Soy el demandante en la acción nombrada en el título.
I am the plaintiff in the above entitled action.

2. Resido en:
I reside at:

3. Hago esta certificación en apoyo de mi solicitud de una exención de las costas conforme a la Regla 1:13-2(a).
I make this certification in support of my application for waiver of fees pursuant to Rule 1:13-2(a).

4. Mis ingresos netos son $
My net income is $

por mes, obtenidos de mi empleo en:
per month, derived from employment at:

5. Lo siguiente es una lista fidedigna y completa de mis bienes, a mi leal saber y entender:
The following is a true and complete listing of my assets, to the best of my knowledge, information and belief:

a. Dinero en todas las cuentas bancarias:
Money in any and all bank accounts:

b. Automóvil(es):
Automobile(s)

Enmendado 7/2007, CN 11015- English-Spanish, Certificación de indigencia
Revised 7/2007, CN 11015 ­ English-Spanish, Certification of Indigency

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c. Bienes inmuebles:
Real Estate:

d. Seguros con un valor en efectivo:
Insurance with cash value:

e. Dinero que me deben:
Money owed to me:

6. Esta certificación se hace para informar al tribunal de mi condición de indigencia y apoyar mi solicitud de una exención de las costas en la acción nombrada en el título conforme a la Regla 1:132(a).
This certification is made to inform the Court as to my status of indigency and support my application for waiver of fees in the above entitled action pursuant to Rule 1:13-2(a).

Certifico que las declaraciones que anteceden hechas por mí son veraces. Sé que si cualquiera de las declaraciones que anteceden hechas por mí es intencionalmente falsa, estoy sujeto a un castigo.
I certify that the foregoing statements made by me are true. I am aware that if any of the foregoing statements made by me are willfully false, I am subject to punishment.

Fecha / Date

Firma / Signature

Enmendado 7/2007, CN 11015- English-Spanish, Certificación de indigencia
Revised 7/2007, CN 11015 ­ English-Spanish, Certification of Indigency

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