Free Civil Rights Complaint - Spanish - F80983S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Enterprise Services F-80983S (04/09)

STATE OF WISCONSIN AD 19.1, 31.8, 60.3, 52.3, 36.4;32.6

QUEJA SOBRE DERECHOS CIVILES Civil Rights Complaint
Cualquier consumidor de servicios y beneficios del Department of Health Services (DHS) financiados por los U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) puede presentar una queja de derechos civiles en cualquier momento con la DHS Affirmative Action and Civil Rights Compliance (AA/CRC) Office. También puede presentar una queja por discriminación con el U.S. DHHS Office for Civil Rights, Region V. Cualquier queja sobre el Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), anteriormente conocido como Food Stamps, o conocido en el estado de Wisconsin como FoodShare Program (FoodShare Wisconsin), WIC o The Emergency Food Assistance Program (TEFAP) debe ser presentada con el USDA. Quejas presentadas con el U.S. DHHS y USDA debe ser presentadas dentro de los 180 días del supuesto acto discriminatorio. SECCION I ­ QUERELLANTE ¡Importante! El querellante debe notificar a la DHS AA/CRC Office si ha habido un cambio de dirección o número de teléfono. Si la oficina no puede localizar al querellante, la queja puede ser cerrada. Nombre Dirección ­ Calle Número de Teléfono Inicial Ciudad Número de Teléfono del Trabajo Apellido Código Postal Dirección de E-mail Fecha de Presentación Condado FAX

SECCION II ­ INFORMACION DEL PROVEEDOR Nombre ­ Organización / Agencia

Tipo de Organización Condado, Ciudad, Estado Título de la Organización Código Postal Dirección de E-mail

Con Fines de Lucro Sin Fines de Lucro

Nombre ­ Persona que Representa al Proveedor Dirección ­ Representante Ciudad

Condado

Número de Teléfono ­ Incluya el Códiigo de Area y la Extensión

SECCION III ­ MOTIVO DE LA DISCRIMINACION Marque sólo las casillas que indiquen la razón de su queja. Si usted marcó una casilla con un asterisco (*), debe proveer su estatus de protección o su idioma de preferencia aquí: * Color * Discapacidad * Género * Raza / Origen étnico Otra: Religión Afiliación Pólitica Represalia * Edad (40 o más) ­ Fecha de Nacimiento: Origen Nacional o Habilidad Limitada de Hablar Inglés ­ Preferencia Idioma:

SECCION IV ­ DECLARACION DE LA DISCRIMINACION Use páginas adicionales, según sea necesario, para completar esta sección. 1. Describir los acontecimientos que le llevaron a presentar esta queja. 2. Dar la fecha de cada acción que se produjo y el nombre de la persona que llevo a cabo la acción. 3. Explicar la manera en que cada acción estaba relacionada con la casilla(s) que usted marcó en la Sección III

SECCION V ­ CERTIFICACION Y FIRMA Por medio de mi firma abajo, declaro que esta queja es verdadera y correcta de acuerdo con mi mejor saber y entender.

FIRMA - Querellante

Fecha de la Firma

Enviar a: DHS Affirmative Action & Civil Rights Compliance Office 1 W. Wilson, Box 7850 Madison WI 53707

Otra Información de Contacto FAX : 608-267-2147 E-Mail: [email protected]