Free HealthCheck Family History, HCF 01063 - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-1063S (07/08)

STATE OF WISCONSIN

HISTORIA CL INICA FAMILIAR HEALTHCHECK HEALTHCHECK FAMILY HISTORY (SPANISH)
Instrucciones: Detalle los nombres de todos los miembros de su familia, parientes por consanguinidad, vivos o muertos, con enfermedades, incapacidades o afecciones padecidas en el presente o en el pasado. Para cada persona, marque las que correspondan. Utilice el espacio de abajo para especificar otras enfermedades, incapacidades o afecciones, o cualquier otra información relevante.

Nombre del Miembro Año de nacimiento del miembro de la familia o pariente por consanguinidad Padre biológico Los abuelos o Cualquiera de Madre biológica

AUTISMO ALCOHOLISMO (problemas con la bebida) ALERGIAS O ASMA PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO DEFECTOS DE NACIMIENTO CÁNCER DIABETES EPILEPSIA INCAPACIDADES AUDITIVAS ATAQUE AL CORAZÓN ANTES DE LOS 40 COLESTEROL ALTO PRESIÓN ARTERIAL ALTA DIFICULTADES DE APRENDIZAJE ENFERMEDADES MENTALES RETARDO MENTAL NECESIDAD DE EDUCACIÓN ESPECIAL PROBLEMAS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE DIFICULTADES EN LA VISIÓN SI HA FALLECIDO, EDAD QUE TENÍA AL MOMENTO DE SU DECESO SI HA FALLECIDO, CAUSA DE LA MUERTE

¿Existe en su familia alguna otra enfermedad, incapacidad o afección que le preocupe?

Especifique cualquier otra información relevante:

abuelas

Enfermedad padecida en el presente o en el pasado