STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Financing HCF 10093S (Rev. 03/05)
OP
MEDICAID / BADGERCARE OVERPAYMENT NOTICE NOTIFICACION DE SOBRE-PAGO DE MEDICAID Y BADGERCARE
INSTRUCCIONES: Este formulario debe ser llenado por un Economic Support (ES) worker (Trabajador de Apoyo Económico) en la agencia del condado y enviado al recipiente. Información personal identificable sólo será utilizada para la administración directa de Medicaid y BadgerCare. Nombre del Recipiente (Apellidos, I Nombre, Inicial II Nombre)
Dirección del Recipiente (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)
Sobre-pagos ocurre cuando los beneficios de Medicaid y BadgerCare son pagados a alguien más que no era elegible para ellos, o cuando los pagos de Medicaid y BadgerCare son hechos en una cantidad incorrecta. La cantidad a recuperar quizás no excede la cantidad de los beneficios de Medicaid y BadgerCare proveídos incorrectamente. Usted recibió más beneficios de Medicaid y BadgerCare de los que era elegible. La cantidad de su sobre-pago es $ (fecha) a (fecha). este periodo en
Por ley usted debe devolver el sobre-pago, que es resultado del tipo de error descrito a continuación. Un Acuerdo de re-pago de Medicaid y BadgerCare le será enviado, este explica como puede devolver este sobre-pago. Razón de Sobre-pago Error del Recipiente Error del Recipiente es cuando el recipiente, o cualquier otra persona responsable por dar información en nombre del recipiente, involuntariamente exponen erróneamente la información o factores. Un error del recipiente incluye: · · Fraude Fraude ocurre cuando un recipiente intencionalmente omite o provee información errónea al momento de la solicitud o revisión. Explicación del Error: Información expuesta incorrectamente u omisión de factores por el recipiente, o cualquier otra persona responsable por dar información en nombre del recipiente, en una solicitud o revisión de Medicaid y BadgerCare. Fallo por parte del recipiente, o cualquier otra persona responsable por dar información en nombre del recipiente en reportar los cambios correspondientes entre los 10 días siguientes.
Derecho a Audiencia Usted tiene el derecho a solicitar una audiencia imparcial si usted cree que la decisión de la agencia que usted recibió un sobre-pago de Medicaid y BadgerCare es incorrecta o si usted no esta de acuerdo con la cantidad del sobre-pago. Usted recibirá una Notificación de Decisión que explica sus derechos a la audiencia y como apelar. La notificación le explicara que puede solicitar una audiencia oralmente o por escrito, entre los 45 días siguientes a la fecha de esta notificación. Puede ser representado en una audiencia por cualquier persona que usted elija. SIGNATURE Economic Support Worker Date Signed
County Agency Name
Case Number
Mantenga una copia para el archivo del caso. Wisconsin Statutes 49.46
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