Free Student Immunization Record (Registro de vacunas del estudiante), F-04020LS - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Public Health F-04020LS (Rev. 02/08)

STATE OF WISCONSIN 252.04 and 120.12 (16) Wis. Stats.

REGISTRO DE VACUNAS DEL ESTUDIANTE
INSTRUCCIONES A LOS PADRES: COMPLETE Y DEVUELVA A LA ESCUELA 30 DÍAS DESPUÉS DEL INGRESO. La ley estatal requiere que todos los estudiantes de escuelas públicas y privadas presenten evidencia escrita de las vacunas contra algunas enfermedades, dentro de 30 días de ingresar a la escuela. Los requisitos específicos de edad / grado se piden en las escuelas y departamento de salud locales. Se puede renunciar a estos requisitos completando y firmando un formulario de renuncia en la escuela por motivos de salud, religión o personales (vea "RENUNCIAS" al reverso). Este formulario es para controlar el cumplimiento con la ley y se usará sólo para ese propósito. Si quiere hacer alguna pregunta, comuníquese con la escuela o departamento de salud local. DATOS PERSONALES Nombre del estudiante Nombre del padre/ Guardián / Custodio Legal Paso 2 ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE Fecha Nacimiento Sexo Escuela Dirección:

Paso 1

Grado

Año escolar

Número de Teléfono ( )

HISTORIA DE VACUNAS Anote el MES, DÍA Y AÑO en que su hijo(a) recibió las siguientes vacunas. NO MARQUE ( ) o (X) excepto para responder la pregunta sobre varicela. Si usted no tiene registro de vacunas en su casa para este estudiante, comuníquese con el médico o departamento de salud para conseguir uno. TIPO DE VACUNA* 1a. DOSIS 2a. DOSIS 3a. DOSIS 4a. DOSIS 5a. DOSIS Mes día año Mes día año Mes día año Mes día año Mes día año DTaP/DTP/DT/Td/Tdap (Difteria, Tétano, Pertusis) Inyección Secundaria para Adolescentes (Marque la cajilla apropriada) Tdap Td Polio Hepatitis B MMR (Sarampión, paperas, rubéola) Vacuna contra la Varicela (viruelas locas) Esta vacuna se necesita solamente si su hijo(a) no ha tenido la varicela. Vea más abajo: ¿Ha tenido su hijo(a) la varicela? Marque el cuadro que corresponde y anote el año si lo sabe. SI __________ año (no necesita la vacuna) NO o no está segura(o) (necesita vacuna) REQUISITOS Para determinar si este estudiante cumple con los requisitos, consulte el nivel de requisitos de acuerdo a edad/ grado. CUMPLIMIENTO EL ESTUDIANTE CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS Firme en el Paso 5 y devuelva este formulario a la escuela o EL ESTUDIANTE NO CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS Marque el cuadro que corresponda, firme en el Paso 5 y devuelva el formulario a la escuela. TOME NOTA QUE SI EL ESTUDIANTE NO TIENE TODAS SUS VACUNAS PUEDE SER EXCLUIDO DE LA ESCUELA SI APARECE UN BROTE DE ESTAS ENFERMEDADES. Aunque mi hijo(a) NO ha recibido todas las dosis de las vacunas, ha recibido LA PRIMERA DOSIS. Entiendo que la SEGUNDA DOSIS debe recibirla este año antes de cumplir 90 días de entrar a la escuela y la TERCERA Y CUARTA DOSIS si las requiere debe recibirlas antes de 30 días de este año escolar. También entiendo que es mi responsabilidad notificar por escrito a la escuela cada vez que mi hijo(a) recibe una dosis de las vacunas requeridas. NOTA: Incumplimiento con el programa o falta de notificar a la escuela puede resultar en acción legal o multa de hasta $25 por día de incumplimiento. RENUNCIAS (Anote en el Paso 2 las vacunas que ya haya recibido) Por razones de salud este estudiante no puede recibir las siguientes vacunas: *Vacuna Hib requerida sólo a niños en guarderías certificadas No anote aquí las fechas en que

Paso 3

Paso 4

FIRMA del médico Por razones religiosas este estudiante no puede ser vacunado. Por razones de creencias personales este estudiante no puede ser vacunado.

Fecha firma

______________________________________________________________________________________________________________ Lista de Vacuna(s) Excepcionadas
FIRMA Este formulario está completo en forma fidedigna según como yo lo entiendo.

Paso 5

FIRMA - Padre(madre)/ Guardián / Custodio Legal o Estudiante Adulto

Fecha firma