Free Consent to Film or Record - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Long Term Care Division of Mental Health and Substance Abuse Services F-22538S (07/2008)

STATE OF WISCONSIN ss. 51.61(1)(o) HFS 94.18

CONSENTIMIENTO PARA FILMAR O GRABAR
CONSENT TO FILM OR RECORD
Nombre del Cliente / Paciente (Apellido, Nombre) Número de Identificación Nombre de la Institución

Por medio de mi firma abajo, yo autorizo la filmación / grabación como está indicada; y entiendo que podría ver la fotografía o película, o podría escuchar la grabación antes de cualquier uso. Este consentimiento podría ser suspendido en cualquier momento por medio de una notificación escrita al director de la institución.
Tipo de Filmación / Grabación Fotografía Grabación de Video Grabación de Audio Nombre ­ Individuo / Grupo que hace la Filmación / Grabación Propósito/Razón para la Filmación / Grabación: Fecha que Expira el Consentimiento CD

Los Productos Finales Pueden Ser Usados Por:

Yo además entiendo que podría especificar períodos o situaciones durante los cuales el cliente / el paciente no puede ser filmado o grabado. Yo entiendo que ni apellidos ni otra información que identifique el cliente / el paciente será usada o hecha disponible.
Restricciones para la Filmación / Grabación ­ Tiempos / Situaciones:

FIRMA ­ Cliente / Paciente ­ Si se Presume Competente

Fecha

FIRMA ­ Padre o Madre del niño (si es menor) o Tutor(a)

Relación

Fecha