Free Court Order for Assessment, Spanish - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Mental Health and Substance Abuse Services F-20933S (Rev. 08/2008)

STATE OF WISCONSIN

ORDEN DE LA CORTE PARA EVALUACION (COURT ORDER FOR ASSESSMENT)
Uso de formulario: Al completar este formulario Ud. llena los requisitos de los Wisconsin Statutes, s. 23.33(13)(e), 30.80(6)(d), 961.472 o 350.11(3)(d). Nombre (Apellido, Nombre, Inicial) Dirección (Calle o RFD, Ciudad, Estado, Código Postal Fecha del Arresto (mes/día/año) Corte de Condena Escriba el Nivel de BAC o Sustancia Controlada Fecha de Nacimiento (mes/día/año) Número de Telefóno Número del Caso Ocupación Condado de Residencia Fecha de la Condena (mes/día/año)

Dirección de la Corte (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)

[Vehículos Motorizados Recreacionales (MRV) incluyen botes, vehículos de nieve, y vehículos de todo terreno) Habiéndose hallado culpable o habiéndo recibido una conclusión adversa por una violación Ofensa requiriendo evaluación, nombre: (Marque el estatuto apropiado.) Primera Segunda Tercera o Más Rehúso al consentimiento implícito: MRV s. 23.33 (4p)(e), 30.684(5), 350.104(5) Wisconsin Statutes .................................................... una ordenanza local en conformidad con................................................................................ Manejando bajo la influencia: OWI MRV s. 23.33(4)(c)(a), 30.681(1), 350.101(1) Wisconsin Statutes................................................... una ordenanza local en conformidad con................................................................................ Causando Heridas: OWI MRV - s. 23.33(4c)(b), 30.681(2), o 350.101(1) Wisconsin Statutes..... Causando Homicidio: OWI MRV - s. 940.09 Wisconsin Statutes ................................................ Causando Grandes Daños Físicos: OWI MRV - s. 940.25 Wisconsin Statutes........................... Posesión de Sustancias Controladas - s. 961.41(3g)(am), (c), o (d) Wisconsin Statutes. ............ Por la presente usted está ordenado por el Juez de of the la Corte, teléfono , a someterse y cumplir con una evaluación aprobada por una institución de tratamiento público como se define en s. 51.45(2)(c), Wisconsin Statutes, desarrollo de un plan de tratamiento de recomendación, si es necesario, y plan de terminar el tratamiento, si se necesita. El propósito de esta evaluación es examinar su uso de intoxicantes incluyendo sustancias controladas. Basado en las conclusiones de la evaluación, se podrá recomendar un plan de tratamiento. Esta orden y referencia también puede servir como una notificación para usted para motivar su cooperación, y cualquier incumplimiento del plan de evaluación o tratamiento (si se necesita) será reportado a esta corte. Por cualquier violación de intoxicación en vehículo motorizado recreacional, su falta a cumplir resultará en la consideración de la corte de invocar desacato de las medidas de la corte bajo el Capítulo 785. Por una violación bajo el Capítulo de Sustancias Controladas, su falta a cumplir limitará la habilidad de la corte para determinar que tratamiento es apropiado y que consideraciones de sentencia deben tomarse. El reporte de evaluación de la institución sobre la evaluación y sobre el plan de recomendación para cualquier tratamiento será enviado entre los 14 días siguientes al condado bajo s. 51.42, al proveedor del plan recomendatorio, esta corte y / o el Probation Department cuando sea requerido, y a usted. Por la presente a usted se le refiere a: Nombre de la Institución de Evaluación Dirección de la Institución (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) Número de Teléfono

FIRMA - Oficial de la Corte

Fecha

Estoy de acuerdo en contactar la institución de evaluación nombrada arriba entre las siguientes72 horas para hacer una cita para la evaluación. Estoy consciente que hay un costo y yo soy responsable por el pago apropiado. Yo entiendo que mi falta a participar resultará en la consideración de la corte de desacato al tribunal o la revisión de mi sentencia. También, entiendo que cualquier información que divulgue durante esta evaluación es protegida por las regulaciones y leyes confidenciales federales (Title 42 CFR Part 2) y estatales y no puede ser usada como evidencia en cualquier persecución futura.

FIRMA - El Defendido Information attached for Assessment Facility Citation Complaint Accident Report Police Report Related Offenses Driving Record

Fecha Other

Distribution: Original - Court

Copies - Client, Recommended Plan Provider, Probation Agent, Assessment Facility / 51.42 Staff