Free Wisconsin Death Certificate Application (Solicitud de Certificado de Defuncion en Wisconsin, F-45280S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
Division of Public Health F-05280S (Rev. 11/07)

STATE OF WISCONSIN
Chapter 69.21 (1a), (2b), Wis.

WISCONSIN DEATH CERTIFICATE APPLICATION SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN DE WISCONSIN
PENAS: Toda persona que voluntariamente e intencionalmente complete una solicitud falsa de un certificado de defunción será declarada culpable de un delito de
la Clase I [una multa máxima de $10,000 o prisión durante no más de tres años y seis meses, o ambas, según el Capítulo 69.24(1), Ley de Wisconsin].

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

LA INFORMACIÓN QUE SE INCLUYE A CONTINUACIÓN ES SOBRE LA PERSONA QUE COMPLETA ESTA SOLICITUD SU nombre (Sírvase usar letras de imprenta) SU número de teléfono durante el día

(
SU calle Ciudad / Estado / Código Postal Apt. No. ENVIAR A esta dirección (si difiere) Ciudad / Estado / Código Postal

)
Apt. No.

Según la Ley de Wisconsin, una copia CERTIFICADA de un certificado de defunción sólo está disponible para una persona con un "interés directo y tangible". Si no cumple los requisitos de las opciones A ­ D, sírvase consultar la información de la página 2.

RELACIÓN CON LA PERSONA MENCIONADA EN EL CERTIFICADO

Marque el casillero que indique SU RELACIÓN con la PERSONA MENCIONADA (fallecido) en el certificado de defunción. A. Soy un familiar directo de la PERSONA MENCIONADA en el certificado de defunción. (Sólo se consideran familiares directos las personas continuación.) Esposo/a Hijo/a Padre/madre Hermano Hermana Abuelo/abuela MARQUE UN CASILLERO: B. Soy un tutor legal de la PERSONA MENCIONADA en el certificado de defunción. C. Soy un representante autorizado, por escrito, por cualquiera de las personas mencionadas anteriormente (A o B). Esta solicitud debe ir acompañada por una autorización por escrito. Especifique a quién representa. ________________________________________________________________________ D. Puedo demostrar que la información del certificado de defunción es necesaria para determinar o proteger un derecho de propiedad o personal para mí/mi cliente/mi agencia (incluye al director de funerales, al informador y al certificador médico mencionados en el registro). Especifique el interés.___________________________________________________________________________________________ E. Soy un descendiente directo de la PERSONA MENCIONADA en el certificado de defunción (nieto, bisnieto consanguíneo, etc.). (Puedo recibir una copia no certificada del certificado "Causa de Fallecimiento" ("Fact of Death), o del certificado "Causa Detallada de Fallecimiento" (Extended Fact of Death). F. Otro: Sólo copia no certificada. La copia no servirá a efectos legales. (Sírvase consultar la información de la página 2.) mencionadas a

Cuota por búsqueda (incluye una copia, si se encuentra)
Causa de Fallecimiento o Causa Detallada de Fallecimiento (todas muertes que tuvieron lugar antes del 2003) ......$

20.00 __ 20.00 _______

CUOTAS

Cada copia adicional del mismo certificado, emitida al mismo tiempo que la primera copia.
(para muertes posteriores al 2002) Certificado de Causa de Fallecimiento (sin causa de muertey disposición) .......... ________ (puede usarse para transacciones bancarias y la mayoría del resto de transacciones financieras) No. de copias Certificado de Causa Detallada de Fallecimiento (con causa de muerte y disposición) _______ (para muertes anteriores al 2003) (puede usarse para reclamar beneficios de seguros) No. de copias

X $ 3.00 _________ X $ 3.00 _________

NOTA: ESTA CUOTA NO SE DEVOLVERÁ SI NO SE ENCUENTRA NINGÚN REGISTRO.
NOMBRE COMPLETO DEL FALLECIDO

TOTAL __________
FECHA DE FALLECIMIENTO DEL FALLECIDO

INFORMACIÓN DEL FALLECIMIENTO

LUGAR DEL FALLECIMIENTO * (CIUDAD, PUEBLO, MUNICIPIO)

LUGAR DEL FALLECIMIENTO (CONDADO)

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DEL FALLECIDO*

EDAD / FECHA DE NACIMIENTO DEL FALLECIDO *

OCUPACIÓN DEL FALLECIDO *

NOMBRE DE LA ESPOSA DEL FALLECIDO *

NOMBRE DE LOS PADRES DEL FALLECIDO *

Emita el cheque o el giro postal pagadero a la orden de: STATE OF WIS. VITAL RECORDS. Envíe el formulario completado, un sobre de tamaño comercial, franqueado y con su dirección, y el cheque o el giro postal a: State of Wis. Vital Records, PO Box 309, Madison, WI 53701-0309 Certifico que la información suministrada en esta solicitud es correcta a mi leal saber y entender, y que tengo derecho a obtener copias del certificado de defunción solicitado de acuerdo con las categorías listadas anteriormente.

FIRMA - Postulante (Persona que completa la solicitud)

Fecha

* Los marcos marcados con un asterisco (*) no necesitan completarse obligatoriamente.
La información de estos campos es útil pero no obligatoria.

OFFICE USE ONLY

Certificate Number_______________________

F-05280S (Rev. 11/07)

WISCONSIN DEATH CERTIFICATE APPLICATION

Página 2

¿Cuál es la diferencia entre una copia "certificada" y "no certificada" de un certificado de defunción?
Una COPIA CERTIFICADA de un certificado de defunción emitida por nuestra oficina dispone de un sello levantado, de la firma del Registrador Estatal y está impresa en papel de seguridad. Una copia certificada sirve para solucionar disputas en cortes estatales o para reclamar beneficios de seguros. La ley estatal limita las personas que pueden obtener una copia certificada de un certificado de defunción. Sólo es posible emitir una copia certificada para las siguientes personas: § Un familiar directo (esposa, hijos, padres, hermanos o abuelos del fallecido); § Una persona autorizada por escrito por una de las personas mencionadas anteriormente (la solicitud debe ir acompañada por la autorización por escrito y debe explicarse claramente la relación existente entre la parte que autoriza y el fallecido); o bien § Una persona que pueda demostrar que el certificado de defunción es requerido para determinar o proteger un derecho de propiedad o personal. Si cumple uno de los requisitos mencionados anteriormente, puede recibir una copia certificada del certificado de defunción. § En el caso de certificados de defunción de muertes que se produjeron antes del 2003, una copia certificada incluirá automáticamente la causa de la muerte e información sobre la disposición. § En el caso de certificados de defunción de muertes que se produjeron en el año 2003 y años posteriores, debe especificar si desea un certificado "Causa de Fallecimiento" (Fact of Death) (que no incluye la causa de la muerte ni información sobre la disposición) o si requiere el certificado "Causa Detallada de Fallecimiento" (Extended Fact of Death) (que incluye la causa de la muerte e información sobre la disposición). Una COPIA CERTIFICADA de un certificado de defunción no será aceptada a efectos legales, por ejemplo, para reclamar beneficios de seguros. § En el caso de certificados de defunciones de muertes que tuvieron lugar antes del 2003, una copia no certificada de un certificado de defunción incluirá la misma información que una copia certificada.

§ En el caso de certificados de defunción de muertes que tuvieron lugar en el 2003 y años posteriores, solamente las personas

incluidas en la lista anterior y los descendientes directos del fallecido podrán tener acceso a la información incluida en el certificado "Causa Detallada del Fallecimiento" (Extended Fact of Death) (que incluye la causa de la muerte e información sobre la disposición).

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