Free Court Ordered Assessment and Plan Report - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Mental Health and Substance Abuse Services F-20934S (Rev. 08/2008)

STATE OF WISCONSIN

EVALUACION ORDENADA POR LA CORTE Y REPORTE DEL PLAN
COURT ORDERED ASSESSMENT AND PLAN REPORT
Uso de este formulario: Al completar este formulario Ud. llena los requísitos de s. 23.33(13)(e), 30.80(6)(d), 961.472, o 350.11(3)(d), Wis. Stats.

DE:

Juez Dirección de la Corte:

Corte

(Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) INFORMACION DEL CLIENTE Nombre del Cliente (Apellido, I Nombre, Inicial del Segundo Nombre) Fecha de Nacimiento (mes/día/año) Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) INFORMACION DEL ARRESTO / CONDENA Fecha del Arresto Fecha de la Condena

Ocupación Número de Telefóno

Condado de Residencia

Número del Caso

Ofensa Primera

Segunda

Tercera o más

Nota: Vehículos Motorizados Recreacionales (MRV) incluyen botes, vehículos de nieve y vehículos de todo terreno. Grandes daños físicos por Intoxicamiento-MRV Rehuso al consentimiento implícito-MRV Concentración de alcohol en la sangre: Homicidio por Intoxicamiento-MRV Manejando bajo la influencia-MRV y/o Posesión de sustancia controlada Herida por Intoxicamiento-MRV Sustancia Controlada: CONCLUSIONES DE LA EVALUACION Nota: "Sustancia" incluye alcohol o sustancia controlada. Marque el cuadro apropiado de abajo. No terminó la evaluación ­ Razón: Uso irresponsable de sustancia Uso irresponsable de sustancia - límite Sospecha de dependencia a sustancia Patrón: Intermitente Recurrente Continuo Cronicidad: Dependencia a sustancia Dependencia a sustancia en remisión

Marque el patrón de uso de la sustancia y cronicidad cuando el resultado de la evaluación es una dependencia sospechada, dependencia, o incierta.

Principio Avanzado moderado Muy avanzado

Sustancia Primaria - Específique: Sustancia(s) Secundaria(s) - Específique:

Síntomas fisiológicos, de comportamiento, psicológicos y / o de actitud identificados - Específique.

Instrumento de evaluación usado: WAID Otro - Identifique: FORMULARIO COMPLETO F-20934A

AUTORIZACION PARA HACER PUBLICA LA INFORMACION
Yo, (Nombre del Cliente) el plan recomendado administrado por (Nombre de la Persona que completa la evaluación. Incluya título / certificación.) de la (Nombre de la Institución de Evaluación)
, y todos los registros de los estatus, de tratamientos, y de asistencia

, por medio de la presente, doy mi consentimiento para hacer público los resultados de esta evaluación y

localizada en

(Dirección de la Institución de Evaluación) (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)

e información requerida antes del vencimiento de esta publicación al condado bajo s. 51.42; la corte en referencia y/o mi agencia de libertad condicional y el proveedor(es) del plan de mi elección: El propósito de esta revelación es ayudar con el cumplimiento de la determinación de la corte por evaluación y determinación de cualquier necesidad de tratamiento. Además, yo autorizo a la persona / institución administrando la evaluación a continuar y verificar mi cumplimiento con cualquier plan de tratamiento. Yo entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier fecha, antes del vencimiento de esta divulgación excepto cuando la revocación sea prohibida de acuerdo a s. 2.39, 42 CFR. FIRMA Padre o Tutor (Si el cliente es menor de 18 años) Fecha de la Revelación (mes/día/año) Fecha (mes/día/año)
Fecha de Vencimiento de la Revelación (mes/día/año)

FIRMA del Cliente

Fecha (mes/día/año)

Distribución: Original ­ Court

Copies ­ Client, Recommended Plan Provider, Probation Agent, Assessment Facility / 51.42 staff