DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Public Health DPH 44029S (04/05)
STATE OF WISCONSIN Bureau of Environmental & Occupational Health Asbestos & Lead Certification Unit HFS 159/163, Wis. Adm. Code
PAGO DE LA TARJETA DE CREDITO
Aviso al Solicitante: La información de la tarjeta de crédito en este formulario será utilizada solamente para procesar su pago. Destruimos este formulario una vez procesada su solicitud. Los honorarios de certificación se pueden pagar con Visa o Master Card Complete la información siguiente y adjunte este formulario junto con su solicitud. Se requiere un formulario por separado para cada solicitud.
INFORMACION SOBRE EL SOLICITANTE
Nombre/apellido del solicitante o compañía: Número de su Certificación de DHFS:__________________________ Cantidad autorizada: $
INFORMACION SOBRE EL DUEÑO DE LA TARJETA DE CREDITO
Nombre exactamente como está escrito en la tarjeta de crédito: Si es tarjeta comercial, nombre de la compañía: Dirección del dueño de la tarjeta de crédito: Numero de teléfono (para preguntas): E-mail para la confirmación de la transacción: Numero de tarjeta de crédito: Fecha de expiración de la tarjeta de crédito: VISA MasterCard
_ Firma de la persona autorizada Fecha