Free None - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-1066AS (07/08)

STATE OF WISCONSIN

HEALTHCHECK CHILD'S FOOD RECORD / 1-12 years of age REGISTRO DE LA ALIMENTACIÓN DE NIÑOS (1 a 12 años de edad)
La compleción de este formulario es voluntaria.
Nombre del niño FECHA DE HOY

Instrucciones: Escriba todo lo que el niño comió y bebió en las últimas 24 horas (comidas y refrigerios). Incluya desde el primer alimento de ayer a la mañana hasta el primero de hoy a la mañana. Ejemplo: 8:30 a.m. en su casa sándwich (2 rebanadas de pan de trigo con 2 rebanadas de queso Cheddar y 1 cucharada de mantequilla) 1 taza de sopa de tomate preparada con 2% de leche CANTIDAD DE COMIDA Y BEBIDA QUE CONSUMIÓ

HORA

LUGAR

1. ¿El niño generalmente come de esta manera?

Sí

No

Si marcó "No", explique por qué.

2. ¿Qué comidas el niño se niega a comer?

3. ¿Con qué frecuencia el niño come fuera de su casa?

1-2 veces por semana Casi todos los días

2-4 veces por semana

4. ¿El niño generalmente se comporta bien a la hora de la comida?

Sí

No

Si marcó "No", explique por qué.

5. ¿Cuántas veces en el último mes el niño tuvo problemas para ingerir suficiente cantidad de comida?

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Vegetables

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Milk

Meat