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Respuesta de Rehabilitación (Spanish Version)
Escriba las fechas en el formato MM/DD/AAAA.

ESTE FORMULARIO DE RESPUESTA RESPONDE A ASUNTOS PLANTEADOS EN EL FORMULARIO DE SOLICITUD DE REHABILITACIÓN QUE FUE FIRMADO EL

(fecha)

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

FECHA DE LA LESIÓN TELÉFONO (incluya el código de área)

NOMBRE DEL EMPLEADO

DIRECCIÓN DEL EMPLEADO

ASEGURADOR / AUTOASEGURADOR / TPA

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN DEL ASEGURADOR

NOMBRE DEL EMPLEADOR

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR

NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE RECLAMACIONES CÓDIGO POSTAL No. DE RECLAMACIÓN DEL ASEGURADOR TELÉFONO DEL ASEGURADOR EXT

CIUDAD

ESTADO

INSTRUCCIONES: · Se espera que todas las partes traten de resolver los asuntos ellos mismos, utilizando el Departamento del Trabajo y la Industria para resolver las disputas sólo cuando esos intentos fallen. · Este formulario debe llenarse completamente. · El nombre, el número de seguro social y la fecha de la lesión del trabajador lesionado deben escribirse en todos los documentos anexados. · El asegurador debe presentar este formulario ante el Departamento del Trabajo y la Industria, y notificar este formulario a las otras partes, en el transcurso de 10 días desde la fecha de notificación de la Solicitud de Rehabilitación. Otras personas deben presentar este formulario ante el Departamento del Trabajo y la Industria, y notificarlo a todas las partes, en el transcurso de 20 días desde la fecha de notificación de la Solicitud de Rehabilitación. ESTOY INTERESADO EN TRATAR DE RESOLVER LOS ASUNTOS INFORMALMENTE POR MEDIO DE MEDIACIÓN. Para obtener más información, llame a la Unidad de Administración de Beneficios y Resolución al (651) 284-5032 o al 1-800-342-5354. 1. SÍ NO

2.

ESTA RESPUESTA HA SIDO LLENADA POR: Abogado del Asegurador/ Abogado del Empleado Empleador QRC/Proveedor empleado Autoasegurador/TPA asegurador RESPUESTA A LOS ASUNTOS PLANTEADOS EN EL FORMULARIO DE SOLICITUD (marque sólo los que correspondan) a. Estoy de acuerdo en desacuerdo con la solicitud de consulta/servicios de rehabilitación. SI SE ESTÁ ASIGNANDO UN QRC, DÉ EL NOMBRE Y LA DIRECCIÓN E INDIQUE QUIÉN SELECCIONÓ EL QRC. NOMBRE NOMBRE DE LA FIRMA DIRECCIÓN SELECCIONADO POR

b. c. d. e. f. g. h.

Estoy Estoy Estoy Estoy Estoy Estoy Estoy

de acuerdo de acuerdo de acuerdo de acuerdo de acuerdo de acuerdo de acuerdo

en desacuerdo con la solicitud de cambiar de QRC. en desacuerdo de que se debe cambiar el plan de rehabilitación. en desacuerdo con la solicitud de recapacitación/exploración de recapacitación. en desacuerdo de que el plan de rehabilitación debe darse por terminado. en desacuerdo de que el plan de rehabilitación debe suspenderse. Me niego Me niego a reembolsar al empleado por los gastos de rehabilitación. a pagar las facturas solicitadas del QRC/proveedor. Adjunte una lista de los cargos por servicios disputados y las razones de la disputa.

MN RR03 (11/05)

(al dorso)

i.

Respuesta a "Otro":

USTED DEBE LLENAR EL No. 3 A CONTINUACIÓN SI ESTÁ EN DESACUERDO CON CUALQUIER PARTE DE LA SOLICITUD. 3. Explique por qué está en desacuerdo con la solicitud y por qué no debe concederse. Adjunte hojas adicionales si es necesario. Debe adjuntar informes médicos, informes del QRC/proveedor, u otros documentos que se necesiten para apoyar su opinión. Se podría tomar una decisión por escrito basada únicamente en la revisión de este formulario, sus documentos adjuntos, el archivo de la División de Compensación de Empleados por Accidentes en el Trabajo y el formulario de Solicitud de Rehabilitación.

4.

Envíe una copia de este formulario con todos los documentos adjuntos a todas las partes, incluyendo al empleado, al empleador, al asegurador, al QRC/proveedor y a los abogados. Provea los nombres y las direcciones a continuación. Adjunte hojas adicionales si es necesario. DIRECCIÓN CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

NOMBRE

DIRECCIÓN

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

DIRECCIÓN

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

DIRECCIÓN

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

DIRECCIÓN

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

DIRECCIÓN

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

He enviado una copia de este formulario y todos los documentos adjuntos a las partes indicadas en el No. 4 el ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE EL NOMBRE DE LA PERSONA QUE PRESENTA ESTA RESPUESTA DIRECCIÓN FIRMA

(fecha).

No. DE REGISTRO DEL ABOGADO FECHA EN QUE SE FIRMÓ

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL TELÉFONO (incluya el código de área) EXT

CUANDO HAYA LLENADO ESTE FORMULARIO, ENVÍELO CON TODOS LOS DOCUMENTOS ADJUNTOS A:

Benefit Management and Resolution Unit Workers' Compensation Division Department of Labor and Industry PO Box 64218 St. Paul, MN 55164-0218

Los datos privados o confidenciales que usted suministre en este formulario se utilizarán para procesar su archivo de compensación de empleados por accidentes en el trabajo. Usted puede negarse a suministrar los datos, pero su solicitud podría demorarse o, bajo la Sección 176.275 de los Estatutos de Minnesota, el Departamento podría negarse a aceptar cualquier documento formal que no contenga información de identificación. Estos datos pueden suministrarse a los empleadores y los aseguradores de la fecha de lesión reclamada, al Departamento de Rentas Internas, al Departamento de Salud y a la Asociación de Reaseguro de Compensación de Empleados por Accidentes en el Trabajo. También pueden utilizarse en audiencias de compensación de empleados por accidentes en el trabajo y para investigaciones y estadísticas estatales. Este material está a su disposición en diferentes formas, tales como letra grande, Braille o en cinta. Para solicitarlo, llame al (651) 284-5030 o al 1-800-342-5354 (DIAL-DLI)/Voz o TDD (651) 297-4198.
CUALQUIER PERSONA QUE, CON LA INTENCIÓN DE DEFRAUDAR, RECIBA BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN DE EMPLEADOS POR ACCIDENTES EN EL TRABAJO A LOS QUE DICHA PERSONA NO TENGA DERECHO, HACIENDO A SABIENDAS DECLARACIONES FALSAS O ENGAÑOSAS O NO REVELANDO CUALQUIER HECHO ESENCIAL, ES CULPABLE DE ROBO Y SERÁ SENTENCIADA DE ACUERDO CON LA SECCIÓN 609.52, INCISO 3.