Free BWC-556 (Español) - Acuerdo Para Redimir Responsabilidad - Michigan

ACUERDO PARA REDIMIR RESPONSABILIDAD
Michigan Department of Labor & Economic Growth Workers' Compensation Agency/Board of Magistrates PO Box 30016, Lansing MI 48909 Departamento de Labor & Crecimiento Económico Agencia de Compensación para Trabajadores/Tribunal de Magistrados P.O. Box 30016, Lansing MI 48909

Nombre del demandante

Número de seguridad social

Dirección

Patrón/empleador

Compañía de seguros

Los grupos arriba se representan como siguen: _____________________________________________ era un empleado de _____________________________________________ y en la fecha _________________________________________________________________________________________________
el empleado recibió una herida que resultó de y durante su empleo y que seis (6) meses han transcurrido desde la fecha de la herida y que:

(En el espacio arriba escriba ud. los detalles siguientes: total de compensación pagada hasta la fecha, la invalidez actual del empleado, y las razones por qué desea ud. una redención de responsabilidad.) Está de acuerdo por y entre los grupos que el departamento entra una demanda en esta causa que provee que la suma de ___________________________________________________________________________________________________________ será pagada inmediatamente por el empleador/compañía de seguros a __________________________________________________ y que en tal pago la responsabilidad del empleador/compañía de seguros para el pago de compensación para la incapacidad o herida dicha sera redimido de acuerdo con Secciones 418.835, 418.836 y R 408.39 de La Acta de Compensación de la Incapacidad de Trabajadores. Fecha ___________________________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX _____________________________________________________ XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX _____________________________________________________ Abogados para el empleado o dependiente(s) Empleado o dependiente(s)

_____________________________________________________ XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Empleador (si autoasegurado) o la compañía de seguros XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX _____________________________________________________ Abogados para el empleador (si autoasegurado) o la compañía de seguros

Todos los Acuerdos para redimir responsabilidad deben ser sometidos en hojas proveídas por el Agencia.

WC-556 (SP) (Rev. 6-08)