Free 97VR42SP.P65 - Nebraska

ACUERDO PARA LA SELECCION DE UN CONSERJERO DE REHABILITACION VOCATION
Workers Compensation Court State of Nebraska P. O. Box 98908 Lincoln, NE 685098908 (402) 471-6468 (Lincoln area & Out-of-State) (800) 599-5155 (Nebraska Only)

Yo,

, Estoy de acuerdo con la selección de Comoelm Consejero de Rehabilitación Vocacional, para proveer servicios de rehabilitación vocacional necesarios por una lesión en el trabajo ocurrida en .

Yo entiendo que: n Yo tengo el derecho de aceptar al propuesto Consejero de Rehabilitación Vocacional para proveerme servicios de rehabilitación vocacional. n Yo tengo el derecho de NO aceptar al propuesto Consejero de Rehabilitación Vocacional n Yo tengo el derecho de proponer al Consejero de Rehabilitación Vocacional de mi propia preferencia. n Si yo no puedo aceptar al Consejero de Rehabilitación Vocacional propuesto por la otra parte, Yo tengo el derecho de requerir que la Corte de Compensación de Trabajadores Nombre un Consejero de Rehabilitación Vocacional sin costo para mi.

Yo he leido este acuerdo en este día del mes de entiendo mis derechos, tal como se han descrito arriba. Firma del Empleado Yo verifico que he dado a día del mes de

de 20

,y

una copia de este acuerdo, este de 20 . Firma del Consejero

VR42C (Spanish)

Rev. 11/99