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JV-225 S

La salud y educación de su hijo

El secretario pone el sello de la fecha aquí cuando se presenta el formulario.

Para el trabajador social o funcionario de libertad condicional: Si el padre, madre o tutor necesita ayuda para llenar este formulario, asegúrese de que reciba ayuda. Para el padre, madre o tutor: Llene y firme este formulario. La información solicitada es necesaria para poder satisfacer las necesidades médicas, dentales, de salud mental y educativas de su hijo. La corte le ha indicado que proporcione la información médica, dental, de salud mental y educativa de su hijo. La corte también le ha indicado que proporcione su propia información médica, dental, de salud mental y educativa y, si la sabe, la misma información acerca del otro padre de familia o el tutor. Si necesita ayuda, el trabajador social o funcionario de libertad condicional le ayudará a llenar este formulario. 1 Su nombre: Su parentesco con el niño: Dirección de su casa: Ciudad: Su dirección postal: Ciudad: Su teléfono:

Sólo para información No entregue a la corte
Escriba el nombre y la dirección de la corte:

Corte Superior de California, condado de

Estado: Estado:

Código postal: Código postal:

Escriba el número de caso cuando se presenta el formulario.

Número de caso:

1 2

No entregue a la corte
c. Hospital: d. El peso de su hijo al nacer:

Nombre de su hijo: a. La fecha de nacimiento de su hijo: b. ¿Dónde nació su hijo? Ciudad: Estado:

País:

La salud del niño
1 3 ¿Tiene su hijo algún problema de salud física o mental? Sí No Si responde que sí, ¿recibe su hijo algún tipo de ayuda, servicios o tratamiento para estos problemas? (Explique): a. Alergias: b. Lesiones: c. Enfermedades: d. Discapacidades: e. Otro: f. Otro: ¿Toma su hijo algún medicamento? Sí No Si responde que sí, anote los medicamentos y explique por qué su hijo los toma: Medicamento y dosis Por qué toma el medicamento

1 4

Fecha en que comenzó

1 5

¿Cuándo vio un médico por última vez a su hijo? Fecha: Nombre del médico: Dirección del consultorio del médico (incluya ciudad, estado y cód. postal): Dirección postal del médico (incluya ciudad, estado y cód. postal): Teléfono del médico:

Judicial Council of California, www.courtinfo.ca.gov Revised January 1, 2008, Mandatory Form Welfare and Institutions Code, § 16010

La salud y educación de su hijo

JV-225 S, Página 1 de 5

Número del caso:

Nombre del niño:
1 6

Sólo para información

No entregue a la corte

¿Cuándo vio un dentista por última vez a su hijo? Fecha: Nombre del dentista: Dirección del consultorio del dentista (incluya ciudad, estado y cód. postal): Dirección postal del dentista (incluya ciudad, estado y cód. postal): Teléfono del dentista: Indique los nombres de todos los médicos, enfermeras, dentistas, hospitales, clínicas y otros proveedores de atención médica y sanadores que han visto a su hijo en los últimos dos años: Nombre Dirección (ciudad, estado, Fecha de la última Razón de la consulta código postal) consulta

1 7

1 8

¿Qué médico, enfermera, dentista, hospital, clínica u otra persona tiene los registros médicos de su hijo? a. Registros médicos: b. Registros dentales: c. Registros de salud mental: ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron una prueba de la vista a su hijo? Fecha del examen: Quién examinó la vista de su hijo: Dirección (incluya ciudad, estado y cód. postal): Teléfono: ¿Usa anteojos su hijo? Sí No Sí No

1 9

1 10 1 11 1 12

¿Usa su hijo un dispositivo de audición?

¿Está cubierto su hijo por una póliza de seguro? a. Seguro médico No (Si responde que sí, especifique la póliza de seguro): Sí b. Seguro dental c. Seguro de la vista Sí Sí No (Si responde que sí, especifique la póliza de seguro): No (Si responde que sí, especifique la póliza de seguro):

Educación del niño
1 13 Antes de que retiraran a su hijo de su casa, ¿a qué escuela asistía su hijo? Nombre de la escuela: Dirección (incluya ciudad, estado y cód. postal): Sí No a. ¿Todavía se le permite y puede su hijo asistir a esta escuela? b. Si responde que no, ¿aceptó renunciar al derecho de su hijo para permanecer en esta escuela? Sí No c. Antes de que lo retiraran, ¿recibía su hijo o había recibido alguna asistencia o ayuda en la escuela o alguna evaluación, estudios, servicios o modificaciones para ayudarle con alguna discapacidad física, mental o Sí relacionada con el aprendizaje, o con alguna otra necesidad educativa especial? No (1) Si responde que sí, ¿qué evaluaciones, estudios, servicios o modificaciones recibía su hijo?

(2) ¿Quién le brindó a su hijo estos servicios educativos?

Revised January 1, 2008

La salud y educación de su hijo

JV-225 S, Página 2 de 5

Número del caso:

Nombre del niño:
1 13

Sólo para información

No entregue a la corte

d. Si corresponde, ¿tiene usted una copia del programa individualizado de educación (IEP), plan de la sección 504, plan familiar individual (IFP) o evaluación de calidad de vida de su hijo? Sí No e. ¿Cuál fue el primer idioma qué aprendió a hablar su hijo? f. ¿Cuál es el idioma principal de su hijo? g. ¿Qué idioma usa usted con más frecuencia cuando le habla a su hijo? h. ¿Alguna escuela ha identificado alguna vez a su hijo como estudiante con dominio del inglés o como estudiante que aprende inglés? No Sí i. ¿Alguna vez se ha inscrito a su hijo en un programa especializado para aprender inglés? Sí No

1 14

Indique todas las demás escuelas o guarderías a las que ha asistido su hijo: Fechas de asistencia: Escuela (nombre, ciudad, estado): Fechas de asistencia: Escuela (nombre, ciudad, estado): Fechas de asistencia: Escuela (nombre, ciudad, estado): Fechas de asistencia: Escuela (nombre, ciudad, estado): a. ¿En qué grado está su hijo? b. ¿Tiene alguna necesidad especial? Si responde que sí, descríbala: Sí No

1 15

c. Si el niño tiene tres años o menos, ¿cree que el niño puede ser elegible para los servicios que le ayuden en su retraso motriz, de desarrollo o de otro tipo? Si responde que sí, explique por qué: ¿Qué evaluaciones, estudios, servicios, tratamiento o modificaciones cree que podría necesitar el niño para su retraso?

d. ¿Cree que el niño podría tener alguna discapacidad? Si responde que sí, descríbala: ¿Qué evaluaciones, estudios, servicios, tratamiento o modificaciones cree que podría necesitar el niño para su discapacidad?

Revised January 1, 2008

La salud y educación de su hijo

JV-225 S, Página 3 de 5

Número del caso:

Nombre del niño:
1 16

Sólo para información

No entregue a la corte
No

Sí ¿Se le ha limitado su derecho para tomar decisiones sobre la educación del niño? Si responde que sí, ¿quién tiene el derecho de tomar decisiones sobre la educación del niño? Nombre: Parestesco con el niño:

Salud y educación del padre/madre biológico/a (El Código de Bienestar e Instituciones, sección 16010, le requiere proporcionar esta información sobre sí mismo/a. Si no quiere proporcionar esta información, hable con su abogado). 1 17 a. ¿Cuándo vio por última vez a un médico y a un dentista? (1) ¿Qué problemas médicos son frecuentes en su familia?

(2) ¿Tiene usted problemas médicos o discapacidades?

(3) ¿Qué medicamentos toma? Medicamento

Por qué toma el medicamento

b. ¿Cuál es su historial educativo? (1) Última escuela a la que asistió (nombre, ciudad, estado): (2) Último grado que terminó: 1 18 a. Si la conoce, proporcione la siguiente información acerca del otro padre de familia del niño: (1) Nombre del otro padre/madre: (2) Parentesco con el niño:

Revised January 1, 2008

La salud y educación de su hijo

JV-225 S, Página 4 de 5

Número del caso:

Nombre del niño:
1 18

Sólo para información

No entregue a la corte

a. (3) Problemas médicos y discapacidades del otro padre (Incluya los problemas físicos, mentales y de aprendizaje):

(4) El otro padre del niño toma los siguientes medicamentos: Medicamento Por qué toma el medicamento

(5) En la familia del otro padre de mi hijo son frecuentes los siguientes problemas médicos:

b. El otro padre de mi hijo tiene los antecedentes de educación siguientes: (1) Última escuela a la que asistió (2) Último grado que terminó: Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes del Estado de California que la información que figura arriba es verdadera y correcta. Esto significa que si miento en este formulario, soy culpable de un delito. Fecha:

Sólo para información
Escriba a máquina o en letra de molde el nombre del padre/madre/tutor Fecha: El padre/madre/tutor firma aquí

Sólo para información
Escriba a máquina o en letra de molde el nombre del trabajador social Fecha: El trabajador social firma aquí

Sólo para información
Escriba a máquina o en letra de molde el nombre del funcionario de libertad condicional El funcionario de libertad condicional firma aquí

Revised January 1, 2008

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JV-225 S, Página 5 de 5