Free None - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Public Health DPH 40019S (Rev. 11/06)

STATE OF WISCONSIN

AFFIRMATION OF IDENTITY, RESIDENCY, AND/OR INCOME CERTIFICACIÓN DE INGRESOS, RESIDENCIA E IDENTIDAD
La participación en WIC es voluntaria. La información de identificación personal se usa para determinar si califica para WIC y puede divulgarse a otros sólo si lo permiten las leyes federales y estatales.

Fecha: Guardian: _____________________ Participant Name: _____________________ Participant Name: _____________________ Participant Name: ___________________ Family ID: Participant ID: Participant ID: Participant ID __________________ __________________ __________________ __________________

Comprendo que debo brindar a WIC documentación por escrito como prueba del ingreso total de mi hogar, de mi identidad y residencia para permitir se determine si califico para los beneficios de WIC. No puedo brindar prueba del ingreso total de mi hogar porque:

Declaro que el total de ingresos brutos, como por ejemplo, salarios, sustento de menores, ingresos de social security, propinas, compensación laboral, subsidio de desempleo, etc., es de $ semanales/quincenales/bimensuales/mensuales. (Marque con un círculo la frecuencia con la que recibe los ingresos)

No puedo brindar prueba de mi residencia porque:

Declaro que mi domicilio es:

No puedo brindar prueba de mi identidad porque:

Por medio de la firma de este formulario, certifico que la información que he brindado es correcta según mi leal saber y entender. Comprendo que, al brindar deliberadamente declaraciones falsas o tergiversar u ocultar hechos en forma intencional, puedo ocasionar que se dé por finalizada mi participación en el programa, lo que dará como resultado que debo pagar al gobierno estatal, en efectivo, el valor de los beneficios de alimentos que indebidamente se emitieron a mi nombre, y me hace pasible de acción civil o penal según las leyes federales y estatales.

(Firma del solicitante/participante/tutor y fecha)

(Firma del personal de WIC y fecha)

De acuerdo a lo establecido por las leyes Federales y el Departamento de Agricultura de los EE.UU. (USDA siglas en ingles), se le prohíbe a esta organización la discriminación por raza, color, origen nacional, sexo, edad o impedimentos de las personas. Para presentar una queja sobre discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410 o llame al (800) 795-3272 o (202) 720-6382 (TTY). USDA es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad igual a todos.