Free None - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Public Health F-00051S (3/09)

STATE OF WISCONSIN Wis. Stats. 252.04

AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR LA VACUNA PARA Tétanos-Difteria-Tos Ferina Acelular (Tdap) Y/O LA VACUNA PARA LA VARICELA, ANTIMENINGOCÓCICA CONJUGADA (MCV4)
La información recabada en este formulario se utilizará para documentar la autorización para recibir la vacuna Tdap y/o para la varicela en la escuela de su hijo. La información puede compartirse mediante el Registro de Vacunación del Estado de Wisconsin (WIR) con otros proveedores de atención de la salud que estén directamente involucrados con su hijo para asegurar que se complete el esquema de vacunación.

Al firmar a continuación autorizo a que mi hijo reciba la(s) siguiente(s) vacuna(s): (Marque todo lo que corresponda):

Vacuna contra tétanos, difteria, pertusis acelular (Tdap) (Se sugiere 1 dosis) Vacuna contra varicela (Se sugiere 2 dosis) MCV4 (Antimenigococi conjugada) ( Se recomienda 1 dosis)

Nombre del paciente (Apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Dirección Teléfono particular ( ) Raza (Marque una) Afroamericano Indio americano o nativo de Alaska Blanco Otra Casilla de correo

Nombre de soltera de la madre (Apellido, nombre, Inicial del segundo nombre) Ciudad Condado Sexo Masculino Asiático Femenino Origen étnico (Marque una) Hispano o latino No hispano o latino Estado Código postal

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

Hawaiano / del Pacífico

Elegibilidad - Debe completar esta sección. (Marque todo lo que corresponda) Indio americano Elegible para Medicaid Nombre del médico BadgerCare Plus Sin seguro médico Nombre de la escuela Asegurado, vacunas cubiertas Asegurado, vacunas no cubiertas Grado Relación con el paciente

Nombre del padre o tutor responsable del paciente (Apellido, nombre, inicial del segundo nombre)

¿Acepta que se compartan datos de vacunación con el Registro de Vacunación del Estado de Wisconsin (WIR)? Sí No Se me ha dado una copia y he leído o se me ha explicado información sobre la(s) enfermedad(es) y vacuna(s) a ser recibida(s). He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron contestadas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y los riesgos de la(s) vacuna(s) solicitada(s) y pido que me den la(s) vacuna(s) a mí o a la persona arriba mencionada para quien estoy autorizado a pedirla(s). El Medicaid del Estado de Wisconsin restringe que se facture ningún servicio cubierto a los beneficiarios. Entiendo que si soy un beneficiario de Medicaid o BadgerCare no se me puede cobrar una tarifa ni se me puede pedir ningún tipo de donación por la administración de ninguna vacuna que se proporcione. FIRMA ­ Persona que recibirá la vacuna o persona autorizada a firmar en nombre del paciente. X
FOR OFFICE USE Tdap: route= IM site (circle one) RD or LD dose number= 1 Manufacturer________________________________________________________ Lot No. _____________________ Varicella: route= SQ site (circle one) RD or LD dose (circle one) 1 or 2 Manufacturer _______________________________________________________ Lot No.______________________ MCV4: route= IM site (circle one) RD or LD dose number= 1 Manufacturer _______________________________________________________ Lot No.______________________ VIS date _____________

Fecha de la firma

VIS date ____________

VIS date ____________

Signature and title of person administering vaccine:________________________________________ Date vaccine administered:________________ LHD clinic address:________________________________________________________________________________________________________