Free Confidential Information Release Authorization, HFS0009IIH - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES F-82009 (07/08)

STATE OF WISCONSIN Sections 19.35 & 19.36, Wis. Stats Lub Npe ­ Tus Neeg Uas Nws Cov Ntaub Ntawv Yuav MuabTso Tawm (Cov Ntaub Ntawv Hais Txog)

COV NTAUB NTAWV CEEV TSIS PUB TSO TAWM II H DAIM NTAWV TSO CAI MUAB TAWM TAU
CONFIDENTIAL INFORMATION RELEASE AUTHORIZATION (Rev. 05/03) Ua daim ntaw no yog tso cai muab tej ntaub ntawv teev hauv qab no uas hu ua "Cov Ntaub Ntawv Uas Tau Tso Cai Muab Tawm" tso tawm. Tus tswv uas tau muab nws cov ntaub ntawv tso tawm muaj cai txheeb xyuas thiab, tom qab them me ntsis nyiaj lawm, tau ib daim qauv ntawm cov ntaub ntawv muab tso tawm cia rau nws. Tshwj cov ntaub ntawv teev cov tshuaj noj/kev kho mob tshwm sim rau lub cev nkaus xwb, tus thawj kav xwm/tus sawv cev hauv qhov chaw kho kev mob hlwb, teeb meem lub cev kev loj hlob, quav dej quav cawv tej zaum yuav tsis kam tso cai thaum tseem tab tom muab kev kho nyob rau qeev qhov caij nyoog. Tshooj 51.30, Wis. Stats., HFS 92.03-92.06 Wis. Admin. Code. Lub Npe thiab Chaw Nyob ­ Lub Chaw Ua Hauj Lwm/Koom Haum Tau Kev Tso Cai Muab Cov Ntaub Ntawv Tso Tawm

Chaw Nyob Lub Zos, Xeev, Tus Zip Code Tus ID Nab Npawb (Yog Muaj) Hnub Yug

Lub Npe ­ Cov Ntaub Ntawv Yuav Muab Tso Tawm Mus Rau

WIC Cov Neeg Ua Hauj Lwm
Lub Koom Haum Chaw Nyob Lub Zos, Xeev, Tus Zip Code

EDS 6406 Bridge Rd Madison WI 53704

Qhov Tseeb Txog Cov Ntaub Ntawv Uas Tau Tso Cai Kom Muab Tso Tawm (Xws li cov hnub teev cov ntaub ntawv, yog muaj)

Cov lus qhia paub meej seb tus neeg uas cov ntaub ntawv haiv txog (tus ua ntawv thov kev pab hauv WIC) puas tau txais kev pab cuam Medicaid tam sim no.
Lub Ntsiab Lus los yog Qhov Xav Tau kom Tso Cov Ntaub Ntawv Tawm (Hais Kom Meej)

Wisconsin WIC Program thiab Wisconsin Medicaid Program siv tib txoj kev ntsuas txog cov nyiaj tau los rau kev tsim nyog tau txais kev pab cuam. Lub ntsiab lus ntawm qhov tso cai no yog pab kom txoj kev lis tej ntaub ntawv thov WIC cov kev pab cuam yooj yim mus tshawb seb tus neeg thov (tus thov kev pab hauv WIC) puas tau txais Medicaid cov kev pab tam sim no. Yog tus neeg thov (tus thov kev pab hauv WIC) tseem tau Medicaid, tus neeg thov (tus thov kev pab hauv WIC) qhov nyiaj tau los yuav cia li nyob rau qhov tsim nyog tau txais kev pab rau WIC Program. Raws li Tsoom Fwv Teb Chaws txoj kev cai lij choj thiab Tsoom Fwv Lub Chaw Ua Hauj Lwm Saib Xyuas Kev Ua Qoob Loo (U.S. Department of Agriculture) txoj kev cai, lub chaw ua hauj lwm no txwv tsis pub ntxub ntxaug cais ib tus neeg twg vim qhov nws yog nws ib haiv neeg, tsos nqaij daim tawv, keeb kwm teb chaws, poj niam/txiv neej, hnub nyoog, los yog xiam oob qhab tu tes tu taw. Yuav sau ib daim ntawv tsis txaus siab, sau rau USDA, Director, Office of Civil Rights, 400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 los yog hu rau 800-795-3272 los yog 202-720-6382 (TTY). USDA yog ib qhov chaw muab vaj huam sib luag txog kev pab cuam thiab kev muab hauj lwm rau sawv daws ua.
Kev To Taub Qhov tso cai no yog nyob ntawm siab. Kev tsis kam kos npe yuav tsis muaj dab tsi raug rau kev pab kho mob, them nqi kho mob, ua npe zwm los yog txais kev pab cuam tsuas tshwj qhov tias: Tsis muaj dab tsi. Muaj qhov tshwj tias (teev kom meej): Yog koj txiav txim tsis kos npe rau daim ntawv no, lwm yam ntaub ntawv pov thawj ntawm cov nyiaj tau los yuav tau muaj los mus txiav txim seb puas tsim nyog tau txais kev pab.

Cov ntaub ntawv kuv tso cai muab tawm tus neeg tau txais cov ntaub ntawv yuav muab tso tawm mus ntxiv tau raws li txoj cai lij choj pom zoo nkaus xwb. Yog cov ntaub ntawv raug muab tso tawm dua mus ntxiv, yuav muaj lwm yam cai lij choj los tswj qhov no rau tus uas nws tau txais cov ntaub ntawv. Kuv yuav sau ntawv mus thim tsis kam daim ntawv tso cai no thaum twg los tau, tshwj cov ntaub ntawv uas twb muab tso tawm lawm vim qhov tau tso cai no lawm xwb. Daim ntawv sau kom thim daim ntawv tso cai yuav tsum muab xa mus rau lub chaw ua hauj lwm/koom haum uas kuv tau tso cai muab tej ntaub ntawv tso tawm. Daim ntawv tso cai kuj tseem tso cai muab tawm tau tej ntaub ntawv uas ua tawm rau hnub kuv kos npe los yog tom qab ntawd. Ntshe ho yog thim tsis kam lawm xwb, daim ntawv tso cai no yuav siv tau mus txog rau hnub uas sij hawm tas siv tsis tau raws li tau teev hauv qab no. Xaiv Ib Qho:

Qhov tso cai no sij hawm tas siv tsis tau suav txij li _________________ (Hnub).

X

Qhov tso cai no sij hawm tas siv tsis tau 2

xyoos suav txij hnub kuv kos npe rau daim ntawv tso cai no.

Qhov tso cai no sij hawm tas siv tsis tau tom qab qhov hauj lwm no:
Raws li pov thawj ntawm kuv qhov kos npe, kuv tso cai muab cov ntaub ntawv tso tawm rau tus neeg los yog lub chaw ua hauj lwm uas tau teev npe nyob rau saud. KOS NPE ­ Tus Neeg Uas Cov Ntaub Ntawv Yuav Muab Tso Tawm (Cov Ntaub Ntawv Hais Txog) Hnub Kos Npe

KOS NPE ­ Lwm Tus Neeg Uas Muaj Cai Los Tso Cai Muab Tso Tawm

Kev Txheeb Ze Rau Tus Uas Cov Ntaub Ntawv Hais Txog

Hnub Kos Npe