Free FoodShare Wisconsin Repayment Agreement (Spanish), HCF 16029S - Wisconsin

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-16029S (07/08)

OP

ACUERDO DE RE-PAGO DE FOODSHARE WISCONSIN
FOODSHARE WISCONSIN REPAYMENT AGREEMENT
La información de identificación personal sólo será usada por la administración directa de FoodShare Wisconsin. Nombre del Caso Nombre del Representante de la Agencia Numero del Caso Fecha Cantidad a Pagar $

Llene y firme el acuerdo de re-pago abajo y envíelo a más tardar el _____/_____/_____ a: (Dirección de la Agencia)

Términos de Pago: Usted puede pagar la sobre emisión de beneficios por medio de uno de los siguiente métodos: 1. 2. Pago Inicial - Usted podría hacer un pago inicial en efectivo para re-pagar toda la cantidad o parte de la cantidad a pagar. Pago Mensual - Usted podría hacer pagos mensuales ya sea que su caso este abierto o cerrado. El pago mensual mínimo debe de ser de por lo menos $ . Si su situación financiera cambia, usted puede solicitar una re-negociación del acuerdo de re-pago. Si usted no hace los pagos mensuales y su caso todavía está abierto el Estado automáticamente cobrará cualquier sobre emisión de beneficios descontándolo de sus beneficios de FoodShare cada mes. Reducción de Beneficios - Si su caso está abierto, usted puede re-pagar la sobre emisión de beneficios reduciéndolo de sus beneficios de FoodShare. El pago mínimo mensual debe de ser de por lo menos $ .

3.

4. Pago Voluntario ­ Usted puede hacer pagos voluntarios, además del pago mínimo mensual, usando sus beneficios de FoodShare. Los pagos mensuales deben de ser de por lo menos $10 si la sobre emisión se debe a un error del cliente o agencia, y de por lo menos $20, si la sobre emisión fue debida a una violación intencional del programa (Intencional Program Violation). Si los pagos no son hechos y la deuda se convierte en delincuente, este acuerdo de re-pago deberá ser anulado y el saldo restante de la sobre emisión deberá estar inmediatamente vencido y pendiente y la agencia tendrá el derecho a tomar acciones de colección para recuperar la cantidad completa de la sobre emisión. Si esta deuda se vuelve delincuente el individuo(s) responsable podría ser sujeto a cuotas por procesamiento adicional. Suplementos: Si usted debe una sobre emisión de beneficios y es elegible para una adjudicación suplementaria de FoodShare, nosotros acreditaremos la adjudicación suplementaria de FoodShare a la cantidad de la sobre emisión que usted debe. ACUERDO DE RE-PAGO ESTOY DE ACUERDO EN PAGAR (seleccione una): 1. PAGO INICIAL ­ Pago en efectivo por la cantidad de $ .

2. PAGOS MENSUALES ­ Pagos mensuales de $ . Entiendo que si actualmente estoy recibiendo o si recibiré beneficios de FoodShare en el futuro, cualquier cantidad pendiente de pago podría ser cobrada por medio a la reducción de mis beneficios de FoodShare. 3. REDUCCION BENEFICIOS ­ Por medio a la reducción de mis beneficios de FoodShare mensuales actuales en la cantidad de $ . Entiendo que si mis beneficios de FoodShare terminan, cualquier cantidad pendiente de pago que yo deba deberá ser cobrada. 4. Pagos Voluntarios ­ De $ mensual mencionada arriba. Firma del Participante de mis beneficios de FoodShare, además de la cantidad mínima de pago

Fecha de la Firma

7CFR 273.18 RETAIN COMPLETED FORM IN CASE RECORD

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